sábado, 26 de octubre de 2013

Infecciones Recurrentes del Tracto Urinario en Mujeres

Definición:

Una infección del tracto urinario (ITU) recurrente se refiere a 2 ó mas infecciones en 6 meses o 3 ó mas en  año.(1)

Es un problema, que aunque no tan frecuente, conlleva en las personas que lo padecen mucha ansiedad y preocupación al pensar que pudiesen padecer alguna enfermedad oculta o que estas infecciones pudiesen degenerar en otros problemas graves; así mismo, para el médico tratante puede llegar a convertirse en un problema frustrante ya que el abordaje no es siempre sencillo.
Sin Embargo, no hay evidencia de que las ITU recurrentes puedan generar otros problemas de salud como hipertensión o enfermedad renal, en ausencia de anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario.

Cual es la Causa?

Se cree que la patogénesis de las ITU recurrentes es la misma que en las infecciones esporádicas, es decir,una vía ascendente donde los uropatógenos se originan en la flora rectal, colonizan la zona periuretral uretra y ascienden a la vejiga.

En las recurrencias, hay cada vez mas evidencia que sugiere que una alteración de la flora vaginal normal, especialmente la perdida de lactobacilos productores de H2O2-, predisponen a las mujeres a la colonización uretral con E. Coli y por tanto a una ITU.(1)

Factores de Riesgo.

  • Relaciones Sexuales (es el factor de riesgo mas predominante en mujeres jóvenes)
  • Uso de espermicidas en diafragma o condón.
  • Nueva pareja sexual en el último año.
  • Episodios de ITU antes de los 15 años.
  • Madre con historia de ITU de repetición.
En la mujer Post-menopausica se han identificado los siguientes factores de riesgo:
  • Incontinencia Urinaria.
  • Presencia de Cistocele
  • Residuo post-miccional
Estrategias de prevención
Cambio de hábitos - La educación e información al paciente siempre desempeña un papel importante, probablemente los hábitos que podrían tener un impacto en la prevención serian: evitar el uso de anticonceptivos con espermicida y otras medidas generales de salud sexual.

Arándano Rojo(Cranberry) - Estudios de laboratorio muestran que el jugo de arándano rojo inhibe la adherencia de uropatógenos a las células uroepiteliales. El mediador de esta inhibición, entre otros podría ser la fructuosa que interfiere en la adhesión de la E. Coli.

Sin embargo los estudios clínicos no han podido demostrar un beneficio significativo del consumo de jugo de arándano rojo. Un meta-análisis de Cochrane concluye que los productos de arándano rojo no reducen significativamente la incidencia de ITU sintomática en mujeres con ITU recurrente.(2)

En definitiva, si se desea probar su efectividad en pacientes interesadas en ello, puede hacerse ya que parece ser bastante inocuo, a no ser por un incremento de la ingesta de calorías y glucosa (precaución en diabéticos).

Probióticos (Lactobacilus) - El uso de probióticos parece estar de moda,  curiosamente los probióticos pueden prevenir las infecciones recurrentes por varios mecanismos(1):
  • -Impedimento de la adherencia de uropatógenos.
  • -Producción de peróxido de hidrógeno (H2O2), microbicida para E. coli y otros uropatógenos.
  • -Mantenimiento de un pH bajo.
  • -Inducción de respuesta anti-inflamatoria en el uroepitelio.
Aunque el uso de probióticos pareciera tener una base científica, los estudios clínicos, al igual que en el caso del arándano rojo, no han demostrado beneficio significativo en la reducción de las recurrencias.

Profilaxis Antimicrobiana - la profilaxis antimicrobiana ha demostrado ser altamente efectiva en la disminución del riesgo de ITU recurrentes en mujeres. la elección del antibiótico de be tomarse en base a los patrones de sensibilidad de los uropatógenos identificados previamente en el paciente y en base de su historia de alergias y/o intolerancias.
Recordar que antes de iniciar profilaxis se debe obtener un urocultivo negativo, tomado al menos 1 a 2 semanas después del ultimo tratamiento antibiótico del paciente, para objetivar la erradicación y/o curación de una infección previa.

En general existen 3 abordajes:
  • Profilaxis continua.
  • Profilaxis postcoital.
  • Auto-tratamiento intermitente (que no es una profilaxis realmente).
La elección del abordaje profiláctico se hará basado en la frecuencia y patrón delas infecciones, así como, en la preferencia del paciente.

Profilaxis Continua:
Se ha demostrado que la profilaxis continua reduce las recurrencias hasta en un 95%.
En un meta-análisis de Cochrane se concluye la efectividad de la profilaxis continua durante un periodo de 6 a 12 meses; no se encontraron evidencias significativas entre la estrategia de profilaxis continua y la postcoital. Sin embargo no se pudieron realizar conclusiones respecto al mejor antibiótico de elección o a la duración optima del tratamiento(3).

En general se recomienda una prueba de 6 meses administrando el antibiótico por la noche y posteriormente observación por nuevas infecciones. Algunos autores incluso recomiendan tratar hasta por 2 o mas años en mujeres que continúen con infecciones sintomáticas, aunque en este tipo de paciente será mejor derivarle para seguimiento especializado. Las pautas recomendadas se muestran en la Tabla1.

Profilaxis Postcoital:
Se basa en la administración de una sola dosis de antibiótico postcoital y es una buena alternativa en mujeres cuyas recurrencias estén relacionadas con sus encuentros sexuales.
Las pautas de antibiótico recomendadas pueden verse en la tabla siguiente (Tabla2).

Auto-tratamiento intermitente:
Mujeres que prefieran minimizar el consumo de antibióticos pueden ser candidatas a esta estrategia, teniendo en cuenta el grado de comprensión y educación de la paciente, ya que sera la misma paciente la que se diagnostique y trate sus propias infecciones; con la guía del médico que le atiende.
Recomendándole que consulte si los síntomas no ceden después de 48 horas con el antibiótico.

Pautas Para Profilaxis Antimicrobiana Continua (Tabla1)

Cotrimozazol 80 mg/400 mg cada día
Por 3 a 6 meses inicialmente
Nitrofurantoina 50 - 100 mg cada día
Cefaclor 250 mg cada día
Cefalexina 250 mg cada día
Norfloxacino 200 mg cada día
Ciprofloxacino 250 mg cada día

Pautas Para Profilaxis Postcoital. (Tabla2)

Cotrimoxazol 80 mg/400 mg
Dosis única
Postcoital
Nitrofurantoina 50 mg ó 100 mg
Cefalexina 250 mg
Ciprofloxacina 250 mg
Norfloxacina 200 mg
Ofloxacino 100 mg
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