En el mes de Abril, tuvo lugar en la ciudad de Avilés; Las Jornadas de Atención Primaria y XXI Encuentro de Residentes de medicina y Enfermería Familiar y Comunitaría; y como residentes tuvimos la oportunidad de presentar un caso clínico, el cual describo brevemente resumiendo lo aprendido de esta experiencia.
RESUMEN DEL CASO CLÍNICO.
Se trata de un paciente varón de 58 años con antecedente de múltiples episodios de lumbalgia de características mecánicas en relación con un diagnóstico previo de siringomielia; quien presenta desde hace 3 meses un
nuevo episodio de lumbalgia con
irradiación a miembro inferior izquierdo, y que hace 3 semanas el dolor aumenta
en intensidad limitando las actividades del paciente, además había notado pérdida de
10kg de peso; por lo que consultó con su médico de atención primaria, pautándocele tratamiento analgésico, sin mejoría.
En la exploración física: Dolor a la palpación de apófisis espinosas L4, L5, S1. Sacroilíacas
(-), Lassegue y Bragard Izquierdo (+), Fuerza: 4/5 en miembro inferior
izquierdo, Reflejos osteotendinosos (ROT): Conservados y simétricos.
Se solicita una radiografía de columna lumbar, la cual no revela hallazgos significativos. Ante lo anteriores se decide continuar tratamiento con analgesia agregando corticoide (Prednisona). A pesar de esto, el paciente sigue sin mejoría clínica significativa.
Finalmente se realiza un TAC Lumbar y se evidencian múltiples lesiones óseas en columna dorsolumbar de componente blástico, sugestivas de metástasis.
A partir de esto, se localiza la neoplasia primaria en próstata confirmando un PSA muy elevado y con una biopsia de adenocarcinoma de próstata Gleason 5.
Que podemos aprender?
La lumbalgia en un motivo de consulta muy frecuente, la gran mayoría son cuadros de evolución benigna, que cumplen con la clínica de etiología mecánica y con radiografías sin hallazgos específicos, usualmente podemos observar rectificación de la curvatura fisiológica sin mas; sin embargo, lo importante es No subestimar los episodios de lumbalgia, manteniendo siempre una actitud de alerta ante signos de alarma que puedan sugerir otras etiologías, desde los procesos inflamatorios hasta los temidos procesos neoplásicos.
Al analizar el caso de forma retrospectiva queda claro que un abordaje global de la situación del paciente probablemente hubiera evidenciado o al menos orientado el proceso causal; incluso sin la necesidad de pruebas de imagen. El Tacto rectal en este caso fue un elemento del examen físico que pasó por alto, ante la ausencia de sintomatología urológica, sin embargo es cierto que este paciente presentaba signos de alarma.
Cuando ir mas allá o cuando los estudios de imagen son útiles?
Muchos artículos advierten que las pruebas de imagen en la lumbalgia no son necesarias en las primeras 4 a 6 semanas de evolución y únicamente solo están indicados en aquellos con déficit neurológicos progresivos o signos que sugieran una condición grave subyacente.
El Colegia Americano de Radiología ha identificado los denominados "Red Flags", criterios que definirían aquellos pacientes en los que las pruebas de imagen (Radiografías, TAC, RNM) son útiles para el diagnóstico.
"Red Flags" signos de alarma de la lumbalgia.
- Traumatismo.
- Pérdida de peso inexplicada.
- Edad mayor de 50 años.
- Fiebre, historia de infección urinaria u otras infecciones.
- Uso de drogas endovenosas.
- Inmunosupresión o Diabetes Mellitus.
- Historia o antecedentes de Cáncer.
- Osteoporosis o uso prolongado de corticoides.
- Déficit neurológico progresivo o síndrome de cauda equina.
- Duración del episodio mayor de 6 semanas.
Bibliografía.
- Guías de Práctica Clínica para la Consulta de Atención Primaria, 4ta Ed. 2012
- Manual de Medicina General y de Familia, SEMG, 2009.
- http://www.uptodate.com; Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults.
- http://www.uptodate.com; Treatment of acute low back pain.
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