Infecciones Recurrentes del Tracto Urinario en Mujeres

Definición:

Una infección del tracto urinario (ITU) recurrente se refiere a 2 ó mas infecciones en 6 meses o 3 ó mas en  año.(1)

Es un problema, que aunque no tan frecuente, conlleva en las personas que lo padecen mucha ansiedad y preocupación al pensar que pudiesen padecer alguna enfermedad oculta o que estas infecciones pudiesen degenerar en otros problemas graves; así mismo, para el médico tratante puede llegar a convertirse en un problema frustrante ya que el abordaje no es siempre sencillo.
Sin Embargo, no hay evidencia de que las ITU recurrentes puedan generar otros problemas de salud como hipertensión o enfermedad renal, en ausencia de anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario.

Cual es la Causa?

Se cree que la patogénesis de las ITU recurrentes es la misma que en las infecciones esporádicas, es decir,una vía ascendente donde los uropatógenos se originan en la flora rectal, colonizan la zona periuretral uretra y ascienden a la vejiga.

En las recurrencias, hay cada vez mas evidencia que sugiere que una alteración de la flora vaginal normal, especialmente la perdida de lactobacilos productores de H2O2-, predisponen a las mujeres a la colonización uretral con E. Coli y por tanto a una ITU.(1)

Factores de Riesgo.

• Relaciones Sexuales (es el factor de riesgo mas predominante en mujeres jóvenes)
• Uso de espermicidas en diafragma o condón.
• Nueva pareja sexual en el último año.
• Episodios de ITU antes de los 15 años.
• Madre con historia de ITU de repetición.

En la mujer Post-menopausica se han identificado los siguientes factores de riesgo:

• Incontinencia Urinaria.
• Presencia de Cistocele
• Residuo post-miccional

Estrategias de prevención
Cambio de hábitos - La educación e información al paciente siempre desempeña un papel importante, probablemente los hábitos que podrían tener un impacto en la prevención serian: evitar el uso de anticonceptivos con espermicida y otras medidas generales de salud sexual.

Arándano Rojo(Cranberry) - Estudios de laboratorio muestran que el jugo de arándano rojo inhibe la adherencia de uropatógenos a las células uroepiteliales. El mediador de esta inhibición, entre otros podría ser la fructuosa que interfiere en la adhesión de la E. Coli.

Sin embargo los estudios clínicos no han podido demostrar un beneficio significativo del consumo de jugo de arándano rojo. Un meta-análisis de Cochrane concluye que los productos de arándano rojo no reducen significativamente la incidencia de ITU sintomática en mujeres con ITU recurrente.(2)

En definitiva, si se desea probar su efectividad en pacientes interesadas en ello, puede hacerse ya que parece ser bastante inocuo, a no ser por un incremento de la ingesta de calorías y glucosa (precaución en diabéticos).

Probióticos (Lactobacilus) - El uso de probióticos parece estar de moda,  curiosamente los probióticos pueden prevenir las infecciones recurrentes por varios mecanismos(1):

• -Impedimento de la adherencia de uropatógenos.
• -Producción de peróxido de hidrógeno (H2O2), microbicida para E. coli y otros uropatógenos.
• -Mantenimiento de un pH bajo.
• -Inducción de respuesta anti-inflamatoria en el uroepitelio.

Aunque el uso de probióticos pareciera tener una base científica, los estudios clínicos, al igual que en el caso del arándano rojo, no han demostrado beneficio significativo en la reducción de las recurrencias.

Profilaxis Antimicrobiana - la profilaxis antimicrobiana ha demostrado ser altamente efectiva en la disminución del riesgo de ITU recurrentes en mujeres. la elección del antibiótico de be tomarse en base a los patrones de sensibilidad de los uropatógenos identificados previamente en el paciente y en base de su historia de alergias y/o intolerancias.
Recordar que antes de iniciar profilaxis se debe obtener un urocultivo negativo, tomado al menos 1 a 2 semanas después del ultimo tratamiento antibiótico del paciente, para objetivar la erradicación y/o curación de una infección previa.

En general existen 3 abordajes:

• Profilaxis continua.
• Profilaxis postcoital.
• Auto-tratamiento intermitente (que no es una profilaxis realmente).

La elección del abordaje profiláctico se hará basado en la frecuencia y patrón delas infecciones, así como, en la preferencia del paciente.

Profilaxis Continua:
Se ha demostrado que la profilaxis continua reduce las recurrencias hasta en un 95%.
En un meta-análisis de Cochrane se concluye la efectividad de la profilaxis continua durante un periodo de 6 a 12 meses; no se encontraron evidencias significativas entre la estrategia de profilaxis continua y la postcoital. Sin embargo no se pudieron realizar conclusiones respecto al mejor antibiótico de elección o a la duración optima del tratamiento(3).

En general se recomienda una prueba de 6 meses administrando el antibiótico por la noche y posteriormente observación por nuevas infecciones. Algunos autores incluso recomiendan tratar hasta por 2 o mas años en mujeres que continúen con infecciones sintomáticas, aunque en este tipo de paciente será mejor derivarle para seguimiento especializado. Las pautas recomendadas se muestran en la Tabla1.

Profilaxis Postcoital:
Se basa en la administración de una sola dosis de antibiótico postcoital y es una buena alternativa en mujeres cuyas recurrencias estén relacionadas con sus encuentros sexuales.
Las pautas de antibiótico recomendadas pueden verse en la tabla siguiente (Tabla2).

Auto-tratamiento intermitente:
Mujeres que prefieran minimizar el consumo de antibióticos pueden ser candidatas a esta estrategia, teniendo en cuenta el grado de comprensión y educación de la paciente, ya que sera la misma paciente la que se diagnostique y trate sus propias infecciones; con la guía del médico que le atiende.
Recomendándole que consulte si los síntomas no ceden después de 48 horas con el antibiótico.

Pautas Para Profilaxis Antimicrobiana Continua (Tabla1)

Cotrimozazol 80 mg/400 mg cada día	Por 3 a 6 meses inicialmente
Nitrofurantoina 50 - 100 mg cada día
Cefaclor 250 mg cada día
Cefalexina 250 mg cada día
Norfloxacino 200 mg cada día
Ciprofloxacino 250 mg cada día

Pautas Para Profilaxis Postcoital. (Tabla2)

Cotrimoxazol 80 mg/400 mg	Dosis única Postcoital
Nitrofurantoina 50 mg ó 100 mg
Cefalexina 250 mg
Ciprofloxacina 250 mg
Norfloxacina 200 mg
Ofloxacino 100 mg

REFERENCIAS.

1.  Hooton, T, & Gupta, K. (n.d.). Recurrent urinary tract infection in women. www.uptodate.com. Retrieved October 26, 2013, from http://www.uptodate.com/contents/recurrent-urinary-tract-infection-in-women?
2.  Jepson, R. G., Williams, G., & Craig, J. C. (1996). Cranberries for preventing urinary tract infections. In Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd. Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001321.pub5/abstract
3. .Albert, X., Huertas, I., Pereiró, I. I., Sanfélix, J., Gosalbes, V., & Perrota, C. (2004). Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD001209. doi:10.1002/14651858.CD001209.pub2

Tratamiento de Infecciones No complicadas del Tracto Urinario Inferior

Que es una infección del Tracto Urinario (ITU) no complicada?

Las ITU no complicadas son aquellas que cursan con síntomas miccionales, habitualmente sin fiebre, y que se dan en pacientes por lo demás sanos, es decir, sin anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario o manipulación reciente de la vía urinaria.

Las ITU que afecten a los varones, embarazadas, niños menores de 5 años, imunodeprimidos, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal o asociadas a sondaje vesical, se consideran complicadas.

Cual es el antibiótico de elección para el tratamiento?

Haciendo una revisión de las recomendaciones actuales a la hora de elegir un tratamiento antibiótico empírico, podemos darnos cuenta que esta decisión no debería tomarse a la ligera, los factores más importantes a tener en cuenta serian: alergias y medicación crónica de los pacientes, costo del tratamiento, efectos sobre la flora bacteriana normal del paciente y quizás el mas importante sea el patrón local-regional de resistencia de los uropatógenos.

Sabemos que la cistitis no complicada de la comunidad esta causada en el 90% de los casos por E. Coli, ocasionalmente pueden aislarse Klebsiella u otras enterobacerias. En este sentido pautar un tratamiento empírico no sería nada complicado, a no ser por el fenómeno de resistencia a los antibióticos que ha ido en incremento, favorecido por el uso indiscriminado de estos medicamentos en la practica clínica.

Actualmente las moléculas recomendadas como de primera elección, tanto por su sensibilidad y un menor impacto en la flora bacteriana de los pacientes son la Nitrofurantoína y la Fosfomicina.

En España, el antibiótico de primera elección es la Fosfomicina, con tasa de resistencia de los uropatógenos habituales menores del 4%.

Un porcentaje importante de Klebsiella y Proteuas son resistentes a Nitrofurantoína, mientras que E. Coli es muy sensible, por lo que podría considerarse también una alternativa de primera elección, en pacientes alérgicos o intolerantes a Fosfomicina.

Las Fluoroquinolonas son altamente activas frente a los uropatógenos, su problema es el aumento de las resistencias con implicaciones en la práctica clínica, además por su farmacocinética son muy eficaces en infecciones urinarias con afectación parenquimatosa y sistémica, de forma que en la ITU baja no complicada seria un fármaco con excesivas propiedades no necesarias y poco aprovechadas. No son fármacos de primera elección en el tratamiento empírico, pero pueden considerarse una alternativa.

Las cefalosporinas orales de primera generación no debería utilizarse para el tratamiento empírico por presentar tasas de resistencia elevadas; las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación son activas frente a gramnegativos uropatógenos y son una alternativa válida para el tratamiento.

Amoxicilina/Clavulánico es un antibiótico de amplio espectro,activo frente a uropatógenos con tasa de resistencia muy bajas, sin embargo, altera la flora fecal y vaginal y facilita la infección por Candida sp y la recolonización por enterobacterias, teniendo esto en cuenta, no se recomienda de primera elección pero si una alternativa valida para el tratamiento empírico.

Dosificación.

Fosfomicina-Trometamol:      3gr/24h  en monodosis. vo
Nitrofurantoina:                        100mg /12h por 5 a 7 días. vo

Ciprofloxacino:                        500mg/12h por 3 días. vo
Norfloxacino:                           400mg/12h por 3 días. vo

Cefuroxima:                             250mg/12h por 5 días. vo
Cefixima:                                  400mg/24h por 3 días. vo

Amoxicilina/Clavulánico:       500/125mg/8h por 5 días. vo.

 Referencias.

Palop Larrea, V; Martínez, I., (2012). 'Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS.'. In: (ed), Guías de Prática Clínica para la Consulta de Atención Primaria.. 4th ed. España: Casitérides, SL. pp.664-666.

Horcajada, JP; Sorlí, L; Montero, M., (2013). 'Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior.'. In: Pigrau, C. (ed), Infección del Tracto Urinario. 1st ed. España: Salvat. pp.57-70.