Abordaje práctico del "Ojo Rojo"

Introducción.

El "Ojo Rojo" es la patología oftalmológica mas frecuente que atiende un médico de familia.(1)
El termino hace referencia al enrojecimiento de la superficie ocular anterior, y generalmente traduce un proceso inflamatorio del segmento anterior; su etiología es muy variada, la mayoría de veces causado por cuadros de buen pronostico y fácil tratamiento, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser el cuadro de presentación de enfermedades de mayor relevancia y gravedad.

Abordaje del paciente.

A pesar que la mayoría de casos el diagnostico del ojo rojo puede ser sencillo, en ocasiones representa una autentica urgencia oftalmológica; razón suficiente para mantenernos alertas ante signos clínicos que nos orienten a patologías mas graves y que requieran evaluación por un especialista.

En el abordaje del "Ojo Rojo"  siempre debemos preguntar:
1) Tiene disminución de la agudeza visual? - La disminución de la agudeza visual representa un síntoma de alarma, sin embargo, debe ser puesto en el contexto global del paciente y correlacionarse con el examen físico. En los  pacientes con disminución de la agudeza visual deben sospecharse los diagnósticos mas preocupantes: queratitis infecciosa, uveitis anterior o glaucoma de angulo cerrado y deberían ser derivados para evaluación por un oftalmólogo.

2) Tiene sensación de cuerpo extraño? - la sensación de cuerpo extraño es un síntoma cardinal de un proceso corneal activo, cuando los pacientes no son capaces de abrir espontáneamente el  ojo afectado o no pueden mantenerlo abierto debe considerarse un signo objetivo de sensación de cuerpo extraño y debe diferenciarse de la sensación de "arenilla y/o escozor" que muchos pacientes describen en cuadros alérgicos o de conjuntivitis que no necesariamente sugieren afección corneal y representarían una sensación de cuerpo extraño subjetiva.(2)

3) Hay Fotofobia - La fotofobia es un síntoma subjetivo que puede variar de un paciente a otro sin embargo si es marcada puede orientarnos a procesos corneales, uveitis anterior o glaucoma agudo.

4) Tiene secreciones? - las secreciones matutinas o costras son inespecíficas de procesos conjuntivales, sin embargo las secreciones purulentas típicamente orientan a etiologías bacterianas.

5) Hay historia de traumatismo? - cuerpos extraños, mecanismo del trauma.

6) Usa lentes de contacto - Historia de uso de lentillas de contacto, secreciones en el contexto de un ojo rojo en pacientes usuarios de lentillas incrementa la sospecha de queratitis.(2)


En el abordaje del "Ojo Rojo"  siempre debemos examinar:
1) Reactividad pupilar a la luz - Las pupilas en midriasis media y arreactivas a la luz son típicas del glaucoma de angulo cerrado.

2) Tamaño pupilar - Las pupilar puntiformes se asocian a cuadros de uveitis anterior, tambien pueden encontrarse en erosiones corneales en las cuales una captación de fluoresceina y signos objetivos de cuerpo extraño pueden ayudarnos a diferenciarlas de un cuadro de uveitis en el que no suelen estár presentes estos hallazgos.

3) Patrón de enrojecimiento (inyección conjuntival / ciliar) - La inyección conjuntival se refiere a un marcado enrojecimiento debido a vasodilatación de los vasos de la conjuntiva tanto bulbar como palpebral y esta relacionado a problemas de la conjuntiva (conjuntivitis); mientras tanto la inyección ciliar se refiere a enrojecimiento en el limbus (área de transición de la cornea y esclera); y esta relacionado con problemas mas graves como la uveitis anterior, queratitis, crisis de glaucoma. (Fig1).

 

Fig1.: A) Inyección conjuntival: enrojecimiento conjuntival que disminuye a medida se acerca hacia el borde corneal. B) Inyección ciliar: notese que el enrojecmiento es mayor a nivel del limbus, traduce afección de estructuras profundas del globo ocular. C) Inyección ciliar marcada.



4) Integridad de la cornea -  Examinaremos la cornea en busca de opacidades y/o cuerpos extraños, confirmando estas lesiones con tinción con fluoresceina. La queratitis infecciosa producirá lesiones corneales que captarán fluoresceína.(Fig2)

Fig 2.: Lesión dendrítica sobre la cornea visible a la tinción con fluoresceína, típica de la queratitis herpética.


5) Presencia de Hipopion o Hipema (Fig 3)- Hipopión es un término que hace referencia a la presencia de leucocitos y fibrina en la cámara anterior del ojo y se asocia a queratitis infecciosa o endoftalmitis que pueden comprometer la vista. Hipema es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo y traduce un trauma significativo en el globo ocular que puede provocar desprendimiento de retina, trauma penetrante o glaucoma agudo. Ambas entedades requieren de evaluacion urgente por un oftalmólogo.(2)

 Fig 3.: a)Hipopion: presencia de leucocitos y fibrina en cámara anterior; b) Hipema: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

 

Cuando derivar de forma urgente al oftalmólogo?(3)

1. Presencia de Hipema o Hipopion.
2. Glaucoma agudo de angulo cerrado: Dolor ocular severo, déficit visual, cefalea, nauseas y vómitos.
3. Queratitis herpética: lesiones corneales dendríticas.
4. Queratitis bacteriana: riesgo aumentado en usuarios de lentes de contacto.

Referencias.

1. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T., (2010). Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 81(2):145
2. Jacobs D. (2013). Evaluation of the red eye. [ONLINE] Available at: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-red-eye?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=red+eye&search=red+eye&selectedTitle=1~41&provider=noProvider. [Last Accessed 21/06/2013].
3. Martín-Gil I, Vleming E., Justel JP., (2012). 'Ojo Rojo'. In: (ed), Guías e práctica clínica para la consulta de atención primaria.. 4th ed. España: Casitérides, S.L.. pp.687-692.