Triángulo de Evaluación Pediátrica

Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

El triángulo de evaluación pediátrica, es una herramienta para la evaluación en emergencias pediátricas con características únicas que le han convertido rápidamente en un favorito dentro de los profesionales que atienden poblaciones en edad pediátrica. inicialmente se pensó para utilizarse en atención prehospitalaria, pero su utilidad práctica le incorporó a los principales cursos de soporte vital americanos, incluyendo el curso de soporte vital avanzado pediátrico entre otros.

El TEP usa solo información visual y auditiva, no requiere equipo diagnóstico y toma segundos en llevarlo a cabo; puede aplicarse en población pediátrica independientemente de la edad y permite al médico establecer la severidad de la condición del niño, determinar la necesidad de intervención urgente así como reconocer la categoría fisiología del problema.

Fig1: Componentes del Triangulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Los componentes del triángulo de evaluación pediátrica son(Fig1):

• Apariencia.
• Trabajo respiratorio.
• Circulación de la piel.

Juntas estas características del paciente dan una imagen inicial del estatus cardiopulmonar, además de la función cerebral y metabólica del niño.


Cada componente del TEP se evalúa separadamente según las características descritas en la tabla siguiente.(1)

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Apariencia:
Tono	Movimientos espontáneos, activo, flacidez
Interacción con el entorno	Se mantiene alerta, interacciona con las personas y el ambiente (ej: busca juguetes)
Consolabilidad	Deja de llorar cuando lo carga su madre.
Mirada	Fija la mirada o mirada perdida
Llanto/Lenguaje	Tiene un llanto fuerte, se comunica apropiadamente según su edad.
Trabajo Respiratorio:
Sonidos respiratorios anormales	Ronquido, estridor, gruñidos, jadeo.
Posiciones anormales	Posición de olfateo, trípode, intolerancia al decúbito
Retracciones	Supraclaviculares, intercostales o sub-esternales.
Aleteo nasal	Aleteo nasal con la inspiración
Circulación de la piel:
Palidez	Palidez de la piel o mucosas
Cianosis	Coloración azulada de la piel o mucosas
Moteado	Coloración parcheada de la piel debida a vasoconstricción

Tabla1. Componentes y características del Triangulo de evaluación pediátrica(2)

Relación de los componentes del Triángulo de evaluación Pediátrica con las categorías fisiológicas y prioridades de manejo
Apariencia	Respiración	Circulación	Categoría Fisiológica	Prioridades de manejo
Normal	Normal	Normal	Estable	Terapia específica basado en etiologías probables
Normal	Anormal	Normal	Distress Respiratorio	-Posición de comfort. -O2/aspiración -Tto específico(salb, epi) Analítica/Rx´s.
Anormal	Anormal	Normal / Anormal	Fallo Respiratorio	-Apertura de vía aérea. -O2 al 100%. -Extracción de cuerpos extraños. -Manejo avanzado de vía aérea. -Analítica / Rx´s
Normal	Normal	Anormal	Shock (compensado)	-O2 según necesidad -Vía venosa periférica -Fluidoterapia -Tto específico según etiología (antibióticos, cirugía, etc) Analítica / Rx´s
Normal	Normal / Anormal	Normal	Shock (Hipotensivo)	-O2 según necesidad -Vía venosa periférica -Fluidoterapia -Tto específico según etiología (antibióticos, vasopresores, antiarrítmicos etc) -Analítica / Rx´s
Anormal	Normal	Normal	Disfunción metabólica	-O2 según necesidad -Glucosa capilar -Considerar otras etiologías. -Analítica / Rx´s.
Anormal	Anormal	Anormal	Fallo Cardiopulmonar	-Apertura de vía aérea. -O2 al 100%. -Tto específico según etiología (Desfibrilación, epinefrina, antiarrítmicos etc) -Analítica / Rx´s

Tabla2. Relación de los componentes del Triangulo de evaluación pediátrica (TEP) con las categorías fisiológicas y prioridades de manejo.(2)

El triangulo de evaluación pediátrica provee un sistema de evaluación rápido, inicial y observacional, sin utilizar las manos, puede completarse en menos de 30seg, y precede a la evaluación inicial siguiendo el ABCDE.

Definitivamente una herramienta que vale la pena conocer y aplicar en nuestra práctica diaria.

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Referencias.

1. Dieckmann, R. A., Brownstein, D., & Gausche-Hill, M. (2010). The pediatric assessment triangle: a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatric emergency care, 26(4), 312–315. doi:10.1097/PEC.0b013e3181d6db37
2. Michelle Lin, MD. (n.d.). ALiEM – Academic Life in Emergency Medicine – PV card: Pediatric Assessment Triangle. Retrieved October 27, 2013, from http://academiclifeinem.com/pv-card-pediatric-assessment-triangle/

Infecciones Recurrentes del Tracto Urinario en Mujeres

Definición:

Una infección del tracto urinario (ITU) recurrente se refiere a 2 ó mas infecciones en 6 meses o 3 ó mas en  año.(1)

Es un problema, que aunque no tan frecuente, conlleva en las personas que lo padecen mucha ansiedad y preocupación al pensar que pudiesen padecer alguna enfermedad oculta o que estas infecciones pudiesen degenerar en otros problemas graves; así mismo, para el médico tratante puede llegar a convertirse en un problema frustrante ya que el abordaje no es siempre sencillo.
Sin Embargo, no hay evidencia de que las ITU recurrentes puedan generar otros problemas de salud como hipertensión o enfermedad renal, en ausencia de anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario.

Cual es la Causa?

Se cree que la patogénesis de las ITU recurrentes es la misma que en las infecciones esporádicas, es decir,una vía ascendente donde los uropatógenos se originan en la flora rectal, colonizan la zona periuretral uretra y ascienden a la vejiga.

En las recurrencias, hay cada vez mas evidencia que sugiere que una alteración de la flora vaginal normal, especialmente la perdida de lactobacilos productores de H2O2-, predisponen a las mujeres a la colonización uretral con E. Coli y por tanto a una ITU.(1)

Factores de Riesgo.

• Relaciones Sexuales (es el factor de riesgo mas predominante en mujeres jóvenes)
• Uso de espermicidas en diafragma o condón.
• Nueva pareja sexual en el último año.
• Episodios de ITU antes de los 15 años.
• Madre con historia de ITU de repetición.

En la mujer Post-menopausica se han identificado los siguientes factores de riesgo:

• Incontinencia Urinaria.
• Presencia de Cistocele
• Residuo post-miccional

Estrategias de prevención
Cambio de hábitos - La educación e información al paciente siempre desempeña un papel importante, probablemente los hábitos que podrían tener un impacto en la prevención serian: evitar el uso de anticonceptivos con espermicida y otras medidas generales de salud sexual.

Arándano Rojo(Cranberry) - Estudios de laboratorio muestran que el jugo de arándano rojo inhibe la adherencia de uropatógenos a las células uroepiteliales. El mediador de esta inhibición, entre otros podría ser la fructuosa que interfiere en la adhesión de la E. Coli.

Sin embargo los estudios clínicos no han podido demostrar un beneficio significativo del consumo de jugo de arándano rojo. Un meta-análisis de Cochrane concluye que los productos de arándano rojo no reducen significativamente la incidencia de ITU sintomática en mujeres con ITU recurrente.(2)

En definitiva, si se desea probar su efectividad en pacientes interesadas en ello, puede hacerse ya que parece ser bastante inocuo, a no ser por un incremento de la ingesta de calorías y glucosa (precaución en diabéticos).

Probióticos (Lactobacilus) - El uso de probióticos parece estar de moda,  curiosamente los probióticos pueden prevenir las infecciones recurrentes por varios mecanismos(1):

• -Impedimento de la adherencia de uropatógenos.
• -Producción de peróxido de hidrógeno (H2O2), microbicida para E. coli y otros uropatógenos.
• -Mantenimiento de un pH bajo.
• -Inducción de respuesta anti-inflamatoria en el uroepitelio.

Aunque el uso de probióticos pareciera tener una base científica, los estudios clínicos, al igual que en el caso del arándano rojo, no han demostrado beneficio significativo en la reducción de las recurrencias.

Profilaxis Antimicrobiana - la profilaxis antimicrobiana ha demostrado ser altamente efectiva en la disminución del riesgo de ITU recurrentes en mujeres. la elección del antibiótico de be tomarse en base a los patrones de sensibilidad de los uropatógenos identificados previamente en el paciente y en base de su historia de alergias y/o intolerancias.
Recordar que antes de iniciar profilaxis se debe obtener un urocultivo negativo, tomado al menos 1 a 2 semanas después del ultimo tratamiento antibiótico del paciente, para objetivar la erradicación y/o curación de una infección previa.

En general existen 3 abordajes:

• Profilaxis continua.
• Profilaxis postcoital.
• Auto-tratamiento intermitente (que no es una profilaxis realmente).

La elección del abordaje profiláctico se hará basado en la frecuencia y patrón delas infecciones, así como, en la preferencia del paciente.

Profilaxis Continua:
Se ha demostrado que la profilaxis continua reduce las recurrencias hasta en un 95%.
En un meta-análisis de Cochrane se concluye la efectividad de la profilaxis continua durante un periodo de 6 a 12 meses; no se encontraron evidencias significativas entre la estrategia de profilaxis continua y la postcoital. Sin embargo no se pudieron realizar conclusiones respecto al mejor antibiótico de elección o a la duración optima del tratamiento(3).

En general se recomienda una prueba de 6 meses administrando el antibiótico por la noche y posteriormente observación por nuevas infecciones. Algunos autores incluso recomiendan tratar hasta por 2 o mas años en mujeres que continúen con infecciones sintomáticas, aunque en este tipo de paciente será mejor derivarle para seguimiento especializado. Las pautas recomendadas se muestran en la Tabla1.

Profilaxis Postcoital:
Se basa en la administración de una sola dosis de antibiótico postcoital y es una buena alternativa en mujeres cuyas recurrencias estén relacionadas con sus encuentros sexuales.
Las pautas de antibiótico recomendadas pueden verse en la tabla siguiente (Tabla2).

Auto-tratamiento intermitente:
Mujeres que prefieran minimizar el consumo de antibióticos pueden ser candidatas a esta estrategia, teniendo en cuenta el grado de comprensión y educación de la paciente, ya que sera la misma paciente la que se diagnostique y trate sus propias infecciones; con la guía del médico que le atiende.
Recomendándole que consulte si los síntomas no ceden después de 48 horas con el antibiótico.

Pautas Para Profilaxis Antimicrobiana Continua (Tabla1)

Cotrimozazol 80 mg/400 mg cada día	Por 3 a 6 meses inicialmente
Nitrofurantoina 50 - 100 mg cada día
Cefaclor 250 mg cada día
Cefalexina 250 mg cada día
Norfloxacino 200 mg cada día
Ciprofloxacino 250 mg cada día

Pautas Para Profilaxis Postcoital. (Tabla2)

Cotrimoxazol 80 mg/400 mg	Dosis única Postcoital
Nitrofurantoina 50 mg ó 100 mg
Cefalexina 250 mg
Ciprofloxacina 250 mg
Norfloxacina 200 mg
Ofloxacino 100 mg

REFERENCIAS.

1.  Hooton, T, & Gupta, K. (n.d.). Recurrent urinary tract infection in women. www.uptodate.com. Retrieved October 26, 2013, from http://www.uptodate.com/contents/recurrent-urinary-tract-infection-in-women?
2.  Jepson, R. G., Williams, G., & Craig, J. C. (1996). Cranberries for preventing urinary tract infections. In Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd. Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001321.pub5/abstract
3. .Albert, X., Huertas, I., Pereiró, I. I., Sanfélix, J., Gosalbes, V., & Perrota, C. (2004). Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD001209. doi:10.1002/14651858.CD001209.pub2

Rx Simple de Abdomen: Pseudotumor gástrico

De que se trata?

Paciente femenina que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal cólico generalizado de 3 días de evolución y estreñimiento. Al examen físico, se evidencia peristaltismo disminuido, abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas. Se solicita analítica básica y Radiografía simple de abdomen que se muestra en la figura; observando una imagen sugestiva de una masa a nivel del estómago, se decide realizar una proyección en bipedestación, en la cual la imagen no es visible.
La imagen se corresponde a un pseudotumor gástrico, el cual es un hallazgo curioso en la radiografía y que puede llegar a generar dudas, pero no tiene relevancia patológica.

Podríamos definir el término Pseudotumor, en general como  una situación, agrandamiento o protuberancia que se asemeja a un tumor, que resulta de la inflamación, acumulación de líquido, u otras causas No neoplásicas.

Como se explica?

El hábito corporal influye en la posición y longitud del estómago.Las personas asténicas, tienen estómagos elongados en "J", sin embargo en los pícnicos el estómago se orienta horizontalmente, de izquierda a derecha y de dorsal a ventral. Los estómagos orientados horizontalmente se asocian con el "pseudo tumor del fornix gástrico" que se evidencia en Rx abdominales en decúbito supino. La "masa" corresponde a líquido y/o contenido gástrico en la región posterior del estómago, durante la bipedestación este líquido se moviliza por lo que la imagen desaparece.(1)

Los síntomas de la paciente no tienen relación con esta imagen y se explicarían fácilmente por estreñimiento crónico que además también se evidencia en la Rx.

 Referencias.

1. Cortés A., C. (2002). GASES DEL ABDOMEN SU UTILIDAD DIAGNOSTICA: GASES ENDOLUMINALES. Revista chilena de radiología, 8(1), 5-12. doi:10.4067/S0717-93082002000100003