Pregunta del Adjunto: Que es un Quiste Hidatídico?

Que es un Quiste Hidatídico?

Un quiste hidatídico es una formación quística producida por las formas larvarias de un parásito, el Echinococcus sp. Siendo una manifestación clínica de la Equinococosis. o enfermedad Hidatídica.

Existen 3 especies de Equinococcus con importancia médica para el humano, estos parásitos pueden encontrarse en todos los continentes pero con gran prevalencia en Asia central Medio Oriente, región del Mediterráneo, África y Sudamérica(1):

• Equinococcus granulosus, causante de la Equinococosis quística, es el más frecuente.
• Equinococcus multilocularis, causante de la Equinococosis alveolar, es raro pero el más virulento.
• Echinococcus vogeli, Causante de la Equinococosis poliquística, es muy raro y solo se encuentra en América Central y del Sur(1)

Como se adquiere la enfermedad?

Las especies de equinococos poseen hospedadores intermediarios y definitivos. Los hospedadores definitivos son los perros, que expulsan los huevos por las heces.

Luego,El hospedador intermediario (ovejas, cabras, ganado, seres humanos), ingiere los huevecillos y se desarrollan los quistes larvarios (hidatíde).

Finalmente el ciclo vital de parásito se completa, cuando un perro ingiere carne de res o cordero que contiene quistes.

Manifestaciones Clínicas.

Los quistes de Equinococo son de crecimiento lento y suelen permanecer asintomáticos durante años hasta que su tamaño u efecto de masa en el órgano afectado ocasiona síntomas.

Los órganos mas frecuentemente afectados son el Hígado y los Pulmones (90% de los casos) aunque pueden formarse quistes en cualquier órgano incluyendo los huesos.(2)

Diagnóstico

Debido a su lento crecimiento es usual que el diagnóstico sea un hallazgo incidental al realizar ecografías abdominales o TAC abdominal por otros motivos.

Los análisis serológicos pueden ser útiles aunque su resultado negativo no excluye el diagnostico de equinococosis, el 10% de los pacientes con quistes hepáticos y hasta un 50% de los pulmonares son seronegativos. (1)

El diagnóstico definitivo se realiza por medio del examen de liquido aspirado del quiste en busca delas formas parasitarias, sin embargo, la aspiración diagnostica no se recomienda como método convencional debido al riesgo de extravasación con la consiguiente diseminación de la infección o la aparición de reacciones anafilácticas.

Tratamiento.

El tratamiento puede variar dependiendo del tamaño u estadio del quiste, su ubicación, comorbilidades del paciente, experiencia del equipo médico, etc.

En general los quistes hidatídicos se tratan mediante cirugía y tratamiento antiparasitario (mebendazol o albendazol), por lo tanto dentro del ámbito de atención primaria estos pacientes deben ser derivados a la consulta de Cirugía general, con analítica completa que incluya pruebas de función hepática y serología en caso de estar disponible.

Otras alternativas terapéuticas incluyen, la aspiración percutánea con infusión de escolicida y reaspiración (PAIR por sus siglas en ingles), con esta técnica en manos de médicos experimentados se obtienen indices de curación y recaída similares a la cirugía, con la ventaja de que la morbilidad perioperatoria es menor y la hospitalización más corta (1).

Hay estudios que sugieren que el tratamiento antiparasitario solo con albendazol es eficaz para el tratamiento de quistes hidatídicos, sin embargo se requiere mas evidencia al respecto.(3)

Referencias.

1. Clinton White, A.; Weller, P., (2009). 'Cestodos'. In: Fauci, A.; Braunwald,E.; Kasper, D.; Hauser, S.; Longo, D.; Jameson, J.; Loscalzo, J. (ed), Harrison, Principios de Medicina Interna.. 17th ed. e.g. England: Mc. Graw Hill. pp.1338-1340.
2. Draper, R. MD (2012). Hydatid Disease. [ONLINE] Available at: http://www.patient.co.uk/doctor/Hydatid-Disease.htm. [Last Accessed 14/07/2013].
3. Falagas M E, Bliziotis I A. Albendazole for the treatment of human echinococcosis: a review of comparative clinical trials. American Journal of the Medical Sciences 2007; 334(3): 171-179

Tratamiento de Infecciones No complicadas del Tracto Urinario Inferior

Que es una infección del Tracto Urinario (ITU) no complicada?

Las ITU no complicadas son aquellas que cursan con síntomas miccionales, habitualmente sin fiebre, y que se dan en pacientes por lo demás sanos, es decir, sin anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario o manipulación reciente de la vía urinaria.

Las ITU que afecten a los varones, embarazadas, niños menores de 5 años, imunodeprimidos, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal o asociadas a sondaje vesical, se consideran complicadas.

Cual es el antibiótico de elección para el tratamiento?

Haciendo una revisión de las recomendaciones actuales a la hora de elegir un tratamiento antibiótico empírico, podemos darnos cuenta que esta decisión no debería tomarse a la ligera, los factores más importantes a tener en cuenta serian: alergias y medicación crónica de los pacientes, costo del tratamiento, efectos sobre la flora bacteriana normal del paciente y quizás el mas importante sea el patrón local-regional de resistencia de los uropatógenos.

Sabemos que la cistitis no complicada de la comunidad esta causada en el 90% de los casos por E. Coli, ocasionalmente pueden aislarse Klebsiella u otras enterobacerias. En este sentido pautar un tratamiento empírico no sería nada complicado, a no ser por el fenómeno de resistencia a los antibióticos que ha ido en incremento, favorecido por el uso indiscriminado de estos medicamentos en la practica clínica.

Actualmente las moléculas recomendadas como de primera elección, tanto por su sensibilidad y un menor impacto en la flora bacteriana de los pacientes son la Nitrofurantoína y la Fosfomicina.

En España, el antibiótico de primera elección es la Fosfomicina, con tasa de resistencia de los uropatógenos habituales menores del 4%.

Un porcentaje importante de Klebsiella y Proteuas son resistentes a Nitrofurantoína, mientras que E. Coli es muy sensible, por lo que podría considerarse también una alternativa de primera elección, en pacientes alérgicos o intolerantes a Fosfomicina.

Las Fluoroquinolonas son altamente activas frente a los uropatógenos, su problema es el aumento de las resistencias con implicaciones en la práctica clínica, además por su farmacocinética son muy eficaces en infecciones urinarias con afectación parenquimatosa y sistémica, de forma que en la ITU baja no complicada seria un fármaco con excesivas propiedades no necesarias y poco aprovechadas. No son fármacos de primera elección en el tratamiento empírico, pero pueden considerarse una alternativa.

Las cefalosporinas orales de primera generación no debería utilizarse para el tratamiento empírico por presentar tasas de resistencia elevadas; las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación son activas frente a gramnegativos uropatógenos y son una alternativa válida para el tratamiento.

Amoxicilina/Clavulánico es un antibiótico de amplio espectro,activo frente a uropatógenos con tasa de resistencia muy bajas, sin embargo, altera la flora fecal y vaginal y facilita la infección por Candida sp y la recolonización por enterobacterias, teniendo esto en cuenta, no se recomienda de primera elección pero si una alternativa valida para el tratamiento empírico.

Dosificación.

Fosfomicina-Trometamol:      3gr/24h  en monodosis. vo
Nitrofurantoina:                        100mg /12h por 5 a 7 días. vo

Ciprofloxacino:                        500mg/12h por 3 días. vo
Norfloxacino:                           400mg/12h por 3 días. vo

Cefuroxima:                             250mg/12h por 5 días. vo
Cefixima:                                  400mg/24h por 3 días. vo

Amoxicilina/Clavulánico:       500/125mg/8h por 5 días. vo.

 Referencias.

Palop Larrea, V; Martínez, I., (2012). 'Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias y ETS.'. In: (ed), Guías de Prática Clínica para la Consulta de Atención Primaria.. 4th ed. España: Casitérides, SL. pp.664-666.

Horcajada, JP; Sorlí, L; Montero, M., (2013). 'Tratamiento de las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior.'. In: Pigrau, C. (ed), Infección del Tracto Urinario. 1st ed. España: Salvat. pp.57-70.

Escala de Alvarado para el Diagnóstico de Apendicitis.

Apendicitis aguda.

La inflamación aguda del apéndice es una de las causas más comunes de abdomen agudo y su cirugía, la apendicectomía es la operación urgente que se realiza más frecuentemente en el mundo(1)

El diagnóstico de apendicitis aguda generalmente se hace basado en la historia clínica y el examen físico, y puede apoyarse en datos de laboratorio y/o estudios de imagen. Se sabe que un clínico con experiencia puede realizar un diagnóstico acertado de apendicitis sin necesidad de pruebas de imagen, muchos estudios al respecto, indican que la precisión de la evaluación clínica sola es del 75 a 90%, esta precisión depende de la experiencia del examinador.(2)

Sin embargo a pesar de lo anterior debemos ser conscientes que no todos los médicos tenemos la misma experiencia a la hora de evaluar cuadros de dolor abdominal o abdomen agudo, en este sentido, sabemos que el retraso del diagnóstico de apendicitis puede elevar la tasa de perforación del apéndice hasta un 80%(2) ;  particularmente hay situaciones que dificultan el diagnóstico, por ejemplo: presentación en niños, ancianos y embarazadas.

Escala de Alvarado para el Diagnóstico de Apendicitis Aguda.

Una herramienta que puede resultar muy útil en la práctica clínica es la escala de Alvarado, que evalúa 8 variables, asignándoles una puntuación específica a cada una de ellas, con esta escala es posible precisar la posibilidad de una apendicitis(1). Este sistema de calificación se diseñó para mejorar el diagnóstico de la apendicitis y se proyectó al proporcionar el peso relativo de una manifestación clínica específica y una escala de puntuación.

Escala de Alvarado
	Puntos
Migración del dolor a fosa iliaca derecha	1
Anorexia	1
Nausea / Vómitos	1
Dolor a la palpación en Fosa iliaca derecha	2
Rebote en Fosa iliaca derecha	1
Fiebre >37,5C	1
Leucocitosis	2
Desviación a la izquierda	1
Total	10

Una puntuación baja en la escala de Alvarado (<5puntos) tiene mas utilidad diagnóstica para descartar apendicitis que una puntuación alta (>7puntos) para diagnosticar correctamente apendicitis.


Los pacientes con calificaciones de 9 a 10 tienen casi con certeza apendicitis; posee escasas ventajas un estudio más amplio y los enfermos deberían ser derivados urgentemente y llevarse al quirófano en ausencia de otra sospecha diagnóstica.

Los individuos con calificaciones de 7 u 8 muestran una probabilidad alta de apendicitis, en tanto que las calificaciones de 4 a 6 son consistentes con apendicitis, pero no diagnósticas de ella. Desde luego, es apropiada la realización de estudios de imágenes, preferentemente TAC abdominal, en personas con calificaciones de Alvarado de 7 a 8 y puede pensarse en obtener imágenes en quienes las calificaciones son de 4 y 6.

Por otra parte, es difícil justificar el costo, el tiempo de exposición a la radiación y las posibles complicaciones de la TAC en pacientes cuyas calificaciones de 0 a 3 determinan que sea en extremo difícil (pero no imposible) que sufran apendicitis; y podrían ser dados de alta con recomendaciones de volver en caso de no mejoría o progresión de los síntomas.(1)

Finalmente, la escala de Alvarado ha demostrado ser una herramienta útil en la predicción de la probabilidad de la apendicitis, sobre todo para descartarla, así mismo puede darnos una guía a la hora de tomar la decisión para pedir pruebas de imagen, y por supuesto a la hora de valorar el derivar a un paciente a un servicio de urgencias.

Referencias.

1. Brunicardi FC, Schwartz. Principios de cirugía, 9na Ed. Cap. 30.
2. Martin, RF, Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis, www.Uptodate.com.

Abordaje práctico del "Ojo Rojo"

Introducción.

El "Ojo Rojo" es la patología oftalmológica mas frecuente que atiende un médico de familia.(1)
El termino hace referencia al enrojecimiento de la superficie ocular anterior, y generalmente traduce un proceso inflamatorio del segmento anterior; su etiología es muy variada, la mayoría de veces causado por cuadros de buen pronostico y fácil tratamiento, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser el cuadro de presentación de enfermedades de mayor relevancia y gravedad.

Abordaje del paciente.

A pesar que la mayoría de casos el diagnostico del ojo rojo puede ser sencillo, en ocasiones representa una autentica urgencia oftalmológica; razón suficiente para mantenernos alertas ante signos clínicos que nos orienten a patologías mas graves y que requieran evaluación por un especialista.

En el abordaje del "Ojo Rojo"  siempre debemos preguntar:
1) Tiene disminución de la agudeza visual? - La disminución de la agudeza visual representa un síntoma de alarma, sin embargo, debe ser puesto en el contexto global del paciente y correlacionarse con el examen físico. En los  pacientes con disminución de la agudeza visual deben sospecharse los diagnósticos mas preocupantes: queratitis infecciosa, uveitis anterior o glaucoma de angulo cerrado y deberían ser derivados para evaluación por un oftalmólogo.

2) Tiene sensación de cuerpo extraño? - la sensación de cuerpo extraño es un síntoma cardinal de un proceso corneal activo, cuando los pacientes no son capaces de abrir espontáneamente el  ojo afectado o no pueden mantenerlo abierto debe considerarse un signo objetivo de sensación de cuerpo extraño y debe diferenciarse de la sensación de "arenilla y/o escozor" que muchos pacientes describen en cuadros alérgicos o de conjuntivitis que no necesariamente sugieren afección corneal y representarían una sensación de cuerpo extraño subjetiva.(2)

3) Hay Fotofobia - La fotofobia es un síntoma subjetivo que puede variar de un paciente a otro sin embargo si es marcada puede orientarnos a procesos corneales, uveitis anterior o glaucoma agudo.

4) Tiene secreciones? - las secreciones matutinas o costras son inespecíficas de procesos conjuntivales, sin embargo las secreciones purulentas típicamente orientan a etiologías bacterianas.

5) Hay historia de traumatismo? - cuerpos extraños, mecanismo del trauma.

6) Usa lentes de contacto - Historia de uso de lentillas de contacto, secreciones en el contexto de un ojo rojo en pacientes usuarios de lentillas incrementa la sospecha de queratitis.(2)


En el abordaje del "Ojo Rojo"  siempre debemos examinar:
1) Reactividad pupilar a la luz - Las pupilas en midriasis media y arreactivas a la luz son típicas del glaucoma de angulo cerrado.

2) Tamaño pupilar - Las pupilar puntiformes se asocian a cuadros de uveitis anterior, tambien pueden encontrarse en erosiones corneales en las cuales una captación de fluoresceina y signos objetivos de cuerpo extraño pueden ayudarnos a diferenciarlas de un cuadro de uveitis en el que no suelen estár presentes estos hallazgos.

3) Patrón de enrojecimiento (inyección conjuntival / ciliar) - La inyección conjuntival se refiere a un marcado enrojecimiento debido a vasodilatación de los vasos de la conjuntiva tanto bulbar como palpebral y esta relacionado a problemas de la conjuntiva (conjuntivitis); mientras tanto la inyección ciliar se refiere a enrojecimiento en el limbus (área de transición de la cornea y esclera); y esta relacionado con problemas mas graves como la uveitis anterior, queratitis, crisis de glaucoma. (Fig1).

 

Fig1.: A) Inyección conjuntival: enrojecimiento conjuntival que disminuye a medida se acerca hacia el borde corneal. B) Inyección ciliar: notese que el enrojecmiento es mayor a nivel del limbus, traduce afección de estructuras profundas del globo ocular. C) Inyección ciliar marcada.



4) Integridad de la cornea -  Examinaremos la cornea en busca de opacidades y/o cuerpos extraños, confirmando estas lesiones con tinción con fluoresceina. La queratitis infecciosa producirá lesiones corneales que captarán fluoresceína.(Fig2)

Fig 2.: Lesión dendrítica sobre la cornea visible a la tinción con fluoresceína, típica de la queratitis herpética.


5) Presencia de Hipopion o Hipema (Fig 3)- Hipopión es un término que hace referencia a la presencia de leucocitos y fibrina en la cámara anterior del ojo y se asocia a queratitis infecciosa o endoftalmitis que pueden comprometer la vista. Hipema es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo y traduce un trauma significativo en el globo ocular que puede provocar desprendimiento de retina, trauma penetrante o glaucoma agudo. Ambas entedades requieren de evaluacion urgente por un oftalmólogo.(2)

 Fig 3.: a)Hipopion: presencia de leucocitos y fibrina en cámara anterior; b) Hipema: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

 

Cuando derivar de forma urgente al oftalmólogo?(3)

1. Presencia de Hipema o Hipopion.
2. Glaucoma agudo de angulo cerrado: Dolor ocular severo, déficit visual, cefalea, nauseas y vómitos.
3. Queratitis herpética: lesiones corneales dendríticas.
4. Queratitis bacteriana: riesgo aumentado en usuarios de lentes de contacto.

Referencias.

1. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T., (2010). Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 81(2):145
2. Jacobs D. (2013). Evaluation of the red eye. [ONLINE] Available at: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-red-eye?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=red+eye&search=red+eye&selectedTitle=1~41&provider=noProvider. [Last Accessed 21/06/2013].
3. Martín-Gil I, Vleming E., Justel JP., (2012). 'Ojo Rojo'. In: (ed), Guías e práctica clínica para la consulta de atención primaria.. 4th ed. España: Casitérides, S.L.. pp.687-692.

Notas de Medicina Familiar en tu Móvil: Descarga la App para Android.

Gracias a la colaboración del Dr. Cesar Cañas, ya se puede descargar la aplicación para acceder directamente al Blog desde dispositivos android.

Descarga la app desde el siguiente link y luego instala al aplicación. (importante debéis tener marcada la opción de permitir aplicaciones distintas del market, en ajustes del sistema y luego seguridad)

Descarga la app

Adiós al Myolastan (tetrazepam)

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado de la suspensión de comercialización de Myolastan® (tetrazepam) que será efectiva el día 1 de julio de 2013.1

Ya desde hace algún tiempo el tetrazepam había estado en el punto de mira de las entidades de farmacovigilancia en el territorio europeo, debido a reportes de casos de reacciones cutáneas de tipo urticaria, exantemas maculo-papulares, dermatitis de contacto ( se describieron casos de dermatitis de contacto en enfermeras que partían los comprimidos para pacientes ancianos)3. y otras reacciones mas graves con afectación sistémica.

Finalmente la decisión ha sido tomada y la AEMPS informa que la fecha efectiva de la suspensión de comercialización será el próximo 1 de julio de 2013, fecha a partir de la cual no se podrá prescribir ni dispensar Myolastan®.

Recomendaciones de la AEMPS:

Obviamente, No deben iniciarse nuevos tratamientos con tetrazepam.
La AEMPS recomienda revisar los tratamientos en curso y en caso necesario sustituir tetrazepam por otra alternativa terapéutica. En este sentido, No se han descrito reacciones cruzadas con otras benzodiacepinas.4

Referencias.

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (07/06/2013). TETRAZEPAM (MYOLASTAN®): SUSPENSIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. [ONLINE] Available at: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI-MUH_FV_15-2013-myolastan.htm. [Last Accessed 13/06/2013].
2. SANOFI (Marzo 2009). Myolastan Ficha Técnica. [ONLINE] Available at: http://www.vademecum.es/medicamento-myolastan_ficha_2645. [Last Accessed e.g. 13/06/2013].
3. Landeck L, Skudlik C, John SM. Airborne contact dermatitis to tetrazepam in geriatric nurses--a report of 10 cases. , J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Jun;26(6):680-4, PMID: 21692868 [PubMed - indexed for MEDLINE]
4. Rosende, L.; Goday, J.; de Andrés, A.; Peña, C.; Fonseca, E., (2012). Exantema máculo-papular por tetrazepam sin evidencia de reacción cruzada con otras benzodiazepinas. Piel. 27 (), pp.160-2

Pregunta del Adjunto: Cual es el tratamiento de la parálisis de Bell?

Que es la Parálisis de Bell?

La parálisis de Bell es un término utilizado para describir una parálisis facial periférica de origen idiopático. Es el tipo de parálisis facial más frecuente.

No hay predisposición a padecerla por la raza, sexo o geografía; sin embargo el riesgo es 3 veces mayor durante el embarazo, especialmente durante el tercer trimestre o primera semana post-parto . un 5 a 10% de pacientes presentan Diabetes Mellitus.¹

Cual es la Causa?

Una activación del virus Herpes simple ha sido la hipótesis mas aceptada como causa principal de la parálisis de Bell; sin embargo, también se han descrito otras infecciones virales asociadas a este cuadro como: Herpes Zoster, Cytomegalovirus, Epstein barr, Adenovirus, Virus influenzae B.1

Cómo es el Cuadro Clínico?

Generalmente la instauración es súbita, en cuestión de horas algunas veces en uno o dos días y consiste en paresia o parálisis facial unilateral periférica. (Fig 1)

Fig 1. Diferencia entre parálisis facial perérica y central (3)

La movilidad facial se evalúa observando la respuesta motora facial de paciente al pedirle que cierre los ojos, frunza el ceño, eleve las cejas, muestre los dientes. Fig 2
El examen físico también debe incluir siempre una evaluación del resto de pares craneales, un examen neurológico general, y sobre todo, observar el Conducto auditivo externo en busca de lesiones vesiculares que sugieran Herpes Zoster (Sd. Ramsay Hunt) y buscar tumoraciones de la glándula parótida.

Fig 2. Parálisis de Bell izquierda.  A) Imposibilidad de levantar la ceja izquierda; B) Dificultad para cerra el ojo izquierdo; C) Desviación de comisura labial hacia el lado sano.

Cuando Solicitar Pruebas Complementarias?

El diagnostico de parálisis de Bell supone un cuadro de parálisis facial periférica de instauración súbita y posteriormente una recuperación progresiva pudiendo esta prolongarse hasta 6 meses; sin embargo se recomienda dudar del diagnóstico cuando no se ha conseguido algún grado de recuperación significativa a los 3 a 4 meses de evolución.

En el ámbito de atención primaria es conveniente derivar a estos pacientes a ORL para su seguimiento.

En los adultos se recomienda realizar una serología para enfermedad de Lyme cuando exista posibilidad de exposición en áreas endémicas. (la parálisis del nervio facial es la neuropatía craneal mas común asociada a la enfermedad de Lyme)

Los estudios de imagen estarían indicados cuando se tienen presentaciones atípicas, recuperación notablemente lenta o ausencia de recuperación en un máximo de 3 a 4 meses.; los estudios recomendados incluirían TAC de alta resolución o RNM cerebral, incluyendo glándula parótida.

Cuál es el Tratamiento?

• Cuidados del ojo:

-Aplicar lagrimas artificiales cada hora durante el día y ungüentos oftalmológicos durante la noche es recomendable.
-Oclusión ocular o parche durante la noche también es recomendable. No se recomienda aplicar esparadrapo directamente sobre el párpado ya que puede causar lesiones corneales.

• Glucocorticoides:

-Se debe inciar el tratamiento preferiblemente el los primeros 3 días de inicio de los síntomas.
-Prednisona 60 - 80 mg al día por 1 semana.2

Es Beneficioso el Tratamiento con Antivirales?

Hay estudios en los que no se ha logrado probar un beneficio con el tratamiento solo con antivirales, sin embargo es posible que exista algún beneficio en el tratamiento combinado de glucocorticoides mas antivirales exclusivamente en casos severos. 2

 Referencias.

1. Michael Ronthal, MD (2012). Bell's palsy: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis in adults. [ONLINE] Available at: http://www.uptodate.com/contents/bells-palsy-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-in-adults?source=search_result&search=bell+palsy&selectedTitle=2~36. [Last Accessed 31 mayo 2013].
2. Michael Ronthal, MD (2012). Bell's palsy: Prognosis and treatment in adults. [ONLINE] Available at: http://www.uptodate.com/contents/bells-palsy-prognosis-and-treatment-in-adults?source=search_result&search=bell+palsy&selectedTitle=1~36. [Last Accessed 31 mayo 2013].
3. JEFFREY D. TIEMSTRA, MD; NANDINI KHATKHATE, MD (2012). Bell's Palsy: Diagnosis and Management. [ONLINE] Available at: http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html. [Last Accessed 31 Mayo 2013].

e-book: Urología Práctica 2011

Un libro de mucha utilidad, práctico y de fácil comprensión. Recomendado para médicos que atienden pacientes con patología urológica tanto en atención primaria como en servicios de urgencias.


El carácter práctico del libro, con innumerables flow-charts y tablas de fármacos de muy fácil visualización, lo hace especialmente útil para ser consultado rápidamente incluso mientras se está viendo a un paciente en la consulta, en urgencias, o al pie de la cama en pacientes ingresados (http://www.urologiapractica.com/)

Los "Red Flags" de la lumbalgia, a propósito de un caso.

En el mes de Abril, tuvo lugar en la ciudad de Avilés; Las Jornadas de Atención Primaria y XXI Encuentro de Residentes de medicina y Enfermería Familiar y Comunitaría; y como residentes tuvimos la oportunidad de presentar un caso clínico, el cual describo brevemente resumiendo lo aprendido de esta experiencia.

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO.

Se trata de un paciente varón de 58 años con antecedente de múltiples episodios de lumbalgia de características mecánicas en relación con un diagnóstico previo de siringomielia; quien presenta desde hace 3 meses un nuevo  episodio de lumbalgia con irradiación a miembro inferior izquierdo, y que hace 3 semanas el dolor aumenta en intensidad limitando las actividades del paciente,  además había notado pérdida de 10kg de peso; por lo que consultó con su médico de atención primaria, pautándocele tratamiento analgésico, sin mejoría.

En la exploración física: Dolor a la palpación de apófisis espinosas L4, L5, S1. Sacroilíacas (-), Lassegue y Bragard Izquierdo (+), Fuerza: 4/5 en miembro inferior izquierdo, Reflejos osteotendinosos (ROT): Conservados y simétricos.

Se solicita una radiografía de columna lumbar, la cual no revela hallazgos significativos. Ante lo anteriores se decide continuar tratamiento con analgesia agregando corticoide (Prednisona). A pesar de esto, el paciente sigue sin mejoría clínica significativa.

Finalmente se realiza un TAC Lumbar y se evidencian  múltiples lesiones óseas en columna dorsolumbar de componente blástico, sugestivas de metástasis.

A partir de esto, se localiza la neoplasia primaria en próstata confirmando un PSA muy elevado y con una biopsia de adenocarcinoma de próstata Gleason 5.

Que podemos aprender?

La lumbalgia en un motivo de consulta muy frecuente, la gran mayoría son cuadros de evolución benigna, que cumplen con la clínica de etiología mecánica y con radiografías sin hallazgos específicos, usualmente podemos observar rectificación de la curvatura fisiológica sin mas; sin embargo, lo importante es No subestimar los episodios de lumbalgia, manteniendo siempre una actitud de alerta ante signos de alarma que puedan sugerir otras etiologías, desde los procesos inflamatorios hasta los temidos procesos neoplásicos.

Al analizar el caso de forma retrospectiva queda claro que un abordaje global de la situación del paciente probablemente hubiera evidenciado o al menos orientado el proceso causal; incluso sin la necesidad de pruebas de imagen. El Tacto rectal en este caso fue un elemento del examen físico que pasó por alto, ante la ausencia de sintomatología urológica, sin embargo es cierto que este paciente presentaba signos de alarma.

Cuando ir mas allá o cuando los estudios de imagen son útiles?

Muchos artículos advierten que las pruebas de imagen en la lumbalgia no son necesarias en las primeras 4 a 6 semanas de evolución y únicamente solo están indicados en aquellos con déficit neurológicos progresivos o signos que sugieran una condición grave subyacente.

El Colegia Americano de Radiología ha identificado los denominados "Red Flags", criterios que definirían aquellos pacientes en los que las pruebas de imagen (Radiografías, TAC, RNM) son útiles para el diagnóstico.

"Red Flags" signos de alarma de la lumbalgia.

• Traumatismo.
• Pérdida de peso inexplicada.
• Edad mayor de 50 años.
• Fiebre, historia de infección urinaria u otras infecciones.
• Uso de drogas endovenosas.
• Inmunosupresión o Diabetes Mellitus.
• Historia o antecedentes de Cáncer.
• Osteoporosis o uso prolongado de corticoides.
• Déficit neurológico progresivo o síndrome de cauda equina.
• Duración del episodio mayor de 6 semanas.

Bibliografía.

• Guías de Práctica Clínica para la Consulta de Atención Primaria, 4ta Ed. 2012
• Manual de Medicina General y de Familia, SEMG, 2009.
• http://www.uptodate.com; Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults.
• http://www.uptodate.com; Treatment of acute low back pain.

Pregunta del adjunto: Que es la enfermedad de Osgood-Schlatter?

Que es la enfermedad de Osgood - Schlatter?

Fig1. Lesión en la Enfermedad de Osgood Schlatter

 La enfermedad de Osgood Schlatter, también conocida como osteocondritis del tubérculo tibial.
Es una apofisitis traccional del tubérculo tibial proximal en la inserción del tendón patelar.

Se caracteriza por dolo e inflamación en el tubérculo tibial en el punto de inserción del tendón patelar. Fig1

Quienes la padecen?

Generalmente ocurre en niños entre los 9-14 años, que tienen una rápida tasa de crecimiento, y característicamente suelen ser niños que practican deportes.
La afección puede ser bilateral hasta en el 50% de los casos, aunque la evolución suele ser asimétrica.

Fig2. Tuberosidad tibial anterior, nótese su marcada pronunciación.

Cual es la Causa?

La enfermedad de osgood Schlatter es una lesión por injurias de tracción /estiramiento repetitivas y consiguiente avulsión de la apófisis del tubérculo tibial causando separación de la inserción del tendón patelar causando su elevación; por lo que al ir sanando el tubérculo puede quedar marcadamente pronunciado. Fig2

Como es el Cuadro Clínico?

Típicamente se presenta como dolor en la cara anterior de la rodilla que incrementa gradualmente con el tiempo, pudiendo causar cojera o limitar las actividades debido al nivel del dolor.
el dolor de la enfermedad de Osgood Schlatter, es asimétrico generalmente y  se exacerba con el traumatismo directo, al correr, saltar, subir escaleras y se alivia con el reposo.

Cómo se diagnostica?

El diagnostico es clínico y no es necesario realizar estudios radiológicos; aunque frecuentemente se prefiere contar con dicho estudio, con el fin de descartar sobretodo otras lesiones de tipo tumoral..
Al examen físico podemos encontrar eritema y tumefacción local a nivel del tubérculo tibial, siendo el resto de examen de la rodilla incluyendo arcos de movimiento usualmente normal.
Radiológicamente puede observarse inflamación de tejidos blandos a nivel del tubérculo tibial anterior.

Cual es el tratamiento?

Debemos tener en cuenta que la enfermedad de Osgood Schlatter usualmente en una condición autolimitada, su evolución tiende a durar entre 6 a 18 meses.

Las medidas conservadoras serán la mejor opción.
Aplicar hielo locamente y principalmente después de realizar actividades deportivas puede mejorar mucho la sintomatología.
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) como el ibuprofeno ayudaran a reducir el dolor y la inflamación.
Otras medidas como la infiltración con corticoides no se recomienda, debido a sus complicaciones.

El cese completo de la actividad física no es necesario ni recomendable, es mas, esto puede elevar el riesgo de recurrencias.

La fisioterapia es de ayuda especialmente en deportistas, su inicio idealmente debe ser después de la fase aguda y cuando el dolor este controlado, y debería basarse en ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del cuadriceps.

Bibliografía

• Harrison Principios de Medicina Interna; 17^a edición
• http://www.uptodate.com; Osgood-Schlatter disease (tibial tuberosity avulsion)