Abordaje del Paciente con Prostatismo

Que es el prostatismo?

Utilizamos este término para referirnos al conjunto de síntomas del tracto urinario inferior que pueden asociarse a un aumento del tamaño de la glándula prostática, estos síntomas varían mucho de un paciente a otro tanto en presentación como en intensidad; así mismo pueden aparecer también en pacientes con una glándula de tamaño normal y en mujeres, por lo que actualmente se prefiere el uso del término: síntomas de tracto urinario inferior o "LUTS" acrónimo del ingles Lower Urinary Tract Symptoms.

Los síntomas de tracto urinario inferior o LUTS que podemos encontrar en los pacientes con patología prostática pueden diferenciarse en síntomas obstructivos e irritativos (tabla1)

Tabla 1. Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)

Abordaje inicial.

1. Anamnesis: 

Cuando un paciente nos consulta por síntomas prostáticos, nos interesa realizar una anamnesis que permita valorar los síntomas que presenta el paciente así como la repercusión que estos causas sobre su calidad de vida, para esto, se ha diseñado la escala internacional de síntomas prostáticos o IPSS (International Prostate Syntom Score).

La Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) Es un cuestionario diseñado para valorar la intensidad de los síntomas del paciente y agrega un punto importante que es la repercusión de estos síntomas en la calidad de vida del paciente; además es útil en la valoración de la efectividad del tratamiento.(1)

Escala internacional de síntomas Prostáticos (IPSS)

2. Exploración Física:
Nos interesará una evaluación general, neurológica, abdominal y quizá la más importante el Tacto Rectal.
Tacto Rectal (TR):
Para ello podemos colocar al paciente en decúbito lateral IZQ con las rodillas flexionas. Personalmente a la hora de evaluar la próstata, prefiero colocar al paciente en decúbito supino con las rodillas flexionas, esto permite palpar la próstata más fácilmente.
La sensibilidad del TR es del 70 al 80% y la especificidad del 90%, por lo que un TR sospechoso es siempre indicación de Biopsia, aunque el PSA sea normal.(1).
durante el TR se evalúa la próstata en:  Consistencia, Superficie, Tamaño, Límites y Movilidad.

3. Analítica.

• Bioquímica: Cr, Urea y FG: permite evaluar la función renal, en caso de sospecha de obstrucción.
• Sistemático y sedimento urinario (SyS)
• Antígeno Prostático Específico (PSA)
• Citología Urinaria: Útil en pacientes fumadores con LUTS, permitirá descartar un Ca de Vejiga.

4.Ecografía.
La petición de ecografía en la primera visita en Atención primaria, no es obligatoria. Puede ser útil, si quieren descartarse otros procesos, se sospecha patología obstructiva o cálculos renales.
La ecografía vesico-prostática deberá pedirse siempre que se derive al paciente a Urología. Puesto que se ahorrará tiempo en el diagnóstico y evaluación definitiva de la glándula, para el urólogo será de gran utilidad si el paciente requiere de intervención quirúrgica.

5.Tratamiento.
Las opciones de tratamiento son médicas y quirúrgicas.
Los pacientes con síntomas leves, generalmente no requieren tratamiento, los síntomas pueden mejorar con el tiempo; los pacientes con síntomas moderados o severos si se beneficiarán del tratamiento.

Medicamentos:
Existen dos tipos de medicamentos para tratar los síntomas de la HBP: alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5alfa-reductasa.
La mayoría de pacientes con HBP que inicien tratamiento con estos medicamentos tendrán que mantenerlo de por vida, a menos que se sometan a cirugía.(3).

Cuando Derivar a Urología?.

• Tacto Rectal Patológico.
• PSA >10ng/ml
• PSA >4ng/ml y PSA libre <20%
• IPSS >20
• Litiasis Vesical
• Uropatía obstructiva
• Residuo Miccional >150ml
• RAO
• Cr >1.5ng/ml

Información para el Paciente:
Siéntete libre de descargar la hoja de información para pacientes con recomendaciones y consejos para los problemas de la Hiperplasia Prostática Benigna.(3,4)

Referencias:

1. Proceso de actuación ante la HBP. [Internet]. [citado 26 de septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/218028-Libro1_STUI-HBP.pdf
2. Broceta E, A. Budía, JP. Burgués. UROLOGIA PRACTICA 2011. ENE EDICIONES.
3. Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia [Internet]. [citado 8 de julio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation-of-benign-prostatic-hyperplasia?source=search_result&search=prostata&selectedTitle=6%7E150#H1
4. Patient information: Benign prostatic hyperplasia (enlarged prostate) (The Basics) [Internet]. [citado 8 de julio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uptodate.com/contents/benign-prostatic-hyperplasia-enlarged-prostate-the-basics?source=see_link

Queratosis Actínica

Queratosis Actínica: 

La queratosis Actínica ó queratosis solar es una lesión dermatológica constituida por máculas, pápulas o placas queratósicas, resultado de la hiperproliferación de queratinocitos atípicos en respuesta a la exposición prolongada a la radiación ultravioleta.
La queratosis actínica ocasionalmente progresa hacia carcinoma escamocelular. Razón por la cual se prefiere tratar siempre estas lesiones.(1).
El principal factor de riesgo para desarrollar estas lesiones es la exposición crónica a la luz del sol, así mismo un importante factor de protección es el uso de bloqueador solar.

Manifestaciones clínicas:

La Queratosis Actínica puede manifestarse como una lesión única o múltiple en zonas de la piel expuestas al sol, frecuentemente en la cabeza calva, dorso de manos y antebrazos, cuello, cara. Consistentes en placas hiperqueratósicas, ásperas al tacto. Usualmente asintomática.

Queilitis actínica es una lesión análoga de la queratosis actínica que aparece en los labios, característicamente en el labio inferior, como una lesión queratósica, rugosa o escamosa.

Opciones de Tratamiento.

Las opciones de tratamiento incluyen terapias destructivas de la lesión (Crioterapia, cirugía, dermoabrasión), Terapias con medicamentos tópicos, peelings químicos y terapia fotodinámica.

En atención primaria hacemos uso primordialmente de la terapia con medicamentos tópicos y/o Crioterapia dependiendo de su disponibilidad y experiencia. Siempre tener presente la derivación oportuna al dermatólogo en lesiones sospechosas ya que como hemos mencionado una queratosis actínica puede progresar a un Carcinoma espinocelular.

• Crioterapia.

Es el tratamiento de elección en lesiones únicas o poco numerosas, puede ser aplicado en la consulta y es bien tolerado por el paciente.
La eficacia del tratamiento puede alcanzar el 99% para lesiones poco profundas. La eficacia de este tratamiento depende en gran medida del tiempo de enfriamiento utilizado, las lesiones con mayor componente queratósico serán mas resistentes al tratamiento.

• Tratamientos Tópicos.

5-Fluoracilo tópico (5-FU):
Tratamiento de elección en lesiones múltiples. Causa inflamación y destrucción de las lesiones. La efectividad del tratamiento puede alcanzar el 90% de las lesiones con la gran ventaja que actuar también sobre lesiones tempranas no reconocibles clínicamente.
Se utiliza en fórmula magistral 5-FU al 5% en crema para su aplicación diaria, el tratamiento puede variar desde 1 a 4 semanas dependiendo de las características de las lesiones.

Imiquimod 5% crema:
El Imiquimod aplicado 2 a 3 veces por semana por 12 semanas ha demostrado efectividad para el tratamiento de estas lesiones, sin embargo, hay que tener en cuenta que también se han registrado mayores efectos adversos principalmente de tipo inflamación local, que puede llevar a abandono de tratamiento por el paciente, también es un tratamiento costoso.

Ingenol mebutato:

Es un nuevo tratamiento tópico para la queratosis actínica, su gran ventaja radica en un tratamiento corto consistente en la aplicación del medicamento diariamente por tres días. Pueden observarse algún efecto adverso local, como eritema o inflamación usualmente pasajeros. Es un medicamento costoso.

Diclofenaco tópico:

Se ha demostrado efectividad de la aplicación tópica de diclofenaco al 3% para el tratamiento de la queratosis actínica, especialmente en lesiones faciales de poco espesor.

El diclofenaco 3% se aplica dos veces al dia por un periodo de 60 a 90 días, con una efectividad un poco menor que el 5-FU aunque con mejor tolerabilidad por el paciente.

  Referencias: 

1. Epidemiology, natural history, and diagnosis of actinic keratosis. (n.d.). Retrieved October 19, 2014, from http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-natural-history-and-diagnosis-of-actinic-keratosis?source=search_result&search=queratosis+act%C3%ADnica&selectedTitle=2%7E66. 
2. Treatment of actinic keratosis. (n.d.). Retrieved October 19, 2014, from http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-actinic-keratosis?topicKey=DERM%2F5336&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=queratosis+act%C3%ADnica&selectedTitle=1%7E66&view=print&displayedView=ful

Día Internacional de Lucha contra el Cáncer de Mama

Cada año, el 19 de octubre se celebra el Día Contra el Cáncer de Mama como recordatorio del compromiso de toda la sociedad en la lucha contra esta enfermedad.

Aquí unas nociones básicas y de interés para tod@s:

¿Qué son las pruebas para detección del cáncer de mama? . La prueba principal que se utiliza para detectar cáncer de mama es un tipo especial de radiografía llamado “mamografía”. En general, la mamografía se combina con los exámenes habituales de los senos que realiza el médico o enfermero.

El objetivo de las pruebas para detección del cáncer de seno es detectarlo en sus inicios, antes de que tenga posibilidades de crecer, esparcirse o causar problemas. En varios estudios se demostró que someterse a pruebas para detección del cáncer de seno disminuye las posibilidades de morir a causa de esta enfermedad.

¿Quiénes deben someterse a pruebas para detección del cáncer de mama? — Los expertos recomiendan estas pruebas a la mayoría de las mujeres entre 50 y 70 años de edad. Algunas mujeres entre 40 y 49 años también deben someterse a las pruebas y por ejemplo, las que tienen riesgo alto de sufrir cáncer de seno a veces deben comenzar a hacérselas cuando son muy jóvenes. Estas podría incluir a mujeres que:

• Tienen genes que aumentan las posibilidades de padecer cáncer de seno, por ejemplo, genes “BRCA”
• Tienen parientes cercanos que se enfermaron de cáncer de seno a una edad temprana

Debe consultar a su médico o enfermero para decidir cuándo debe iniciar las pruebas. 

¿Cuáles son las ventajas de someterse a pruebas para detección del cáncer de seno? — La principal ventaja es que estas ayudan a los médicos a detectar el cáncer al principio, cuando es más fácil de tratar. Esto disminuye las posibilidades de morir a causa del cáncer de seno.

¿Cuáles son las desventajas de someterse a pruebas para detección del cáncer de seno? — Las desventajas incluyen:

• Falsos positivos – A veces, las mamografías arrojan “falsos positivos”, es decir, resultados que sugieren que puede haber cáncer cuando en realidad no es así. Esto puede generar preocupaciones innecesarias y derivar en más pruebas, por ejemplo en una biopsia, la cual puede ser dolorosa. Los falsos positivos son más comunes en mujeres menores de 50 años.
• Exposición a radiación – Como en todas las radiografías, en las mamografías el paciente se expone a un poco de radiación. Sin embargo, en varios estudios se demostró que la cantidad de vidas que se salvan por detectar el cáncer en sus inicios supera ampliamente los pequeños riesgos que implica la exposición a la radiación.

¿Qué sucede durante una mamografía? — A cada seno se le toman dos radiografías: Una de arriba hacia abajo y otra de lado a lado, para que el radiólogo pueda observar bien todo el tejido. Para que el tejido del seno sea más fácil de ver, un enfermero o técnico aplasta los senos entre dos paneles. Esto puede resultar incómodo, pero toma solo algunos segundos. Si es posible, evite programar su mamografía justo antes de su periodo o durante este, ya que los senos son más sensibles en ese momento. Tampoco se coloque desodorante ni polvo debajo de los brazos el día de la cita.

¿Qué sucede si mi mamografía no es normal? — Si su mamografía no es normal, no se asuste. Nueve de cada diez mujeres con mamografías anormales NO tienen cáncer de seno. Deberá someterse a más pruebas para averiguar cuál es el problema.

Las otras pruebas pueden ser una mamografía más detallada, llamada mamografía de diagnóstico, o un ultrasonido del seno.
Si en las otras pruebas se obtienen resultados sospechosos, es posible que se solicite una biopsia. En una biopsia, el médico toma muestras de tejido del seno y las envía a un laboratorio para que se verifique si hay cáncer. La biopsia por lo general se realiza durante una mamografía o un ultrasonido, y para hacerla se utiliza una aguja con la que se toma una muestra del tejido del seno; aunque en algunos casos es necesario practicar una pequeña cirugía. 

¿Tengo que someterme a exámenes de los senos? — Como parte de las pruebas para detección del cáncer, el médico o enfermero debe realizar un examen de los senos periódicamente, usualmente se realiza junto con la revisión ginecológica y toma de Citología. Durante el examen, observará sus senos y los palpará con cuidado; y lo mismo hará con las axilas. Buscará nódulos, cambios en los pezones o cualquier cambio en el tejido o la piel que pueda sugerir la presencia de cáncer.

 

¿Debo realizarme periódicamente un autoexamen de los senos? — Algunas mujeres también se examinan los senos ellas mismas. En ningún estudio se demostró que los autoexámenes de senos disminuyan los riesgos de morir a causa del cáncer de seno y la mayoría de los expertos no los recomiendan.

¿Puedo someterme a una resonancia magnética nuclear de los senos en lugar de una mamografía? — Últimamente, las resonancias magnéticas nucleares de los senos se promocionan mucho en los medios, pero no son para todas las pacientes. En comparación con las mamografías, las resonancias magnéticas nucleares arrojan más "falsos positivos" y a veces derivan en biopsias innecesarias. Sin embargo, a veces se usan para ayudar a detectar cáncer de seno en mujeres jóvenes que tienen riesgo alto de sufrir esta enfermedad. Los médicos no recomiendan resonancias magnéticas nucleares de los senos para detectar cáncer en mujeres que no tienen riesgo alto de sufrirlo. De todos modos, este estudio no reemplaza la mamografía sino que se usa junto con la mamografía en el caso de mujeres con riesgo alto de padecer la enfermedad.

¿Con qué frecuencia debo someterme a una mamografía? — En general, las mujeres que deciden comenzar a hacerse pruebas para detección del cáncer de seno a los 40 años se someten a ellas una vez al año hasta los 50 años. Después de los 50, la mayoría de los expertos recomiendan realizar los exámenes cada uno o dos años, según el riesgo de cáncer de seno de la paciente.

Los exámenes de rutina (mamografías y exámenes de los senos) se deben seguir haciendo mientras la mujer se encuentre sana

 Enlaces de Interés:

•  La Asociación Española Contra el Cáncer (AECC)
• National Cancer Institute, NCI (EEUU
• American Cancer Society (EEUU)

Medicamentos durante la Lactancia.

El día de hoy comparto esta interesantísima web: e-lactancia.org.

Que nos facilitará mucho el trabajo a la hora de prescribir medicamentos a las mujeres que brindan Lactancia Materna.
Hecho Por Pediatras Para Todos.; es el eslogan de esta herramienta.
Las recomendaciones las realizan pediatras de APILAM (Asociación para la Promoción e Investigación Científica y Cultural de la Lactancia Materna). 

Es una herramienta muy útil, que puede accederse de forma gratuita y que nos puede ayudar a decidir rápidamente si un medicamento es compatible con la lactancia y además también nos informa sobre productos de homeopatía, herbolario, cosmética, etc.

http://e-lactancia.org/

Caso Clínico: Luxación Acromio-Clavicular

Paciente de 28 años, varón, deportista. Sin otros antecedentes médicos de interés.
Acude al servicio de urgencias después de sufrir una caída mientras practicaba al fútbol cayendo sobre el hombro DER, presentando dolor importante a ese nivel. A la exploración el paciente es incapaz de abducción a mas de 60º por dolor. Se le realiza una Radiografía de hombro AP que se describe como: No fracturas. Es enviado a su domicilio con diagnóstico de contusión con analgésicos orales.
2 días después regresa a urgencias refiriendo persistencia del dolor e incapacidad funcional del hombro. Se decide infiltrarlo con corticoide mas anestésico indicándole acudir a su médico de cabecera para control.
Al siguiente día el paciente acude a la consulta de atención primaria refiriendo persistencia del dolor a pesar de la infiltración. Su médico revisa la radiografía  y nota algo que había pasado desapercibido hasta entonces; el paciente tiene una luxación acromio-clavicular. Por lo que se decide colocar un cabestrillo, enfatizar en la analgesia y derivar a traumatología preferente.

La articulación acromioclavicular.

Esta soportada por numerosos ligamentos que abarcan sus 4 caras y se extienden hasta 1cm de la porción distal de la clavícula, además también es soportada y alineada por  ligamentos coraco-claviculares y coraco-acromiales que le otorgan mucha resistencia sin embargo su ubicación le hace sensible a traumatismo directos.

En general la luxación acromioclavicular representa 10% aprox de las lesiones traumáticas del hombro, generalmente los afectados son hombres entre los 20 a 30 años que practican algún deporte.(1), siendo el mecanismo de lesión más frecuente el traumatismo directo.

• Las lesiones de la articulación AC pueden clasificarse en 6 tipos; según su desplazamiento. Las lesiones menos graves pueden ser sutiles e incluso mostrar una radiografía completamente normal, por lo que es importante fijarse en la alineación de la clavícula y su proximidad con el acromion y no únicamente buscar líneas de fractura a la hora de evaluar un radiografía por un traumatismo directo en el hombro. 

• Las lesiones más graves son raras, por lo que el tratamiento casi siempre será conservador. No se precisa reducción quirúrgica a menos que exista compromiso neuro-vascular o en luxaciones muy desplazadas.

• La infiltración con corticoides no tiene indicación, ni papel alguno, en el tratamiento agudo de estas lesiones. Podrían considerarse una opción en casos de artralgia persistente a pesar de la correcta estabilización y curación de los ligamentos afectados.

• El tiempo de reposo para la completa curación de los ligamentos puede ir de 6 a 10 semanas, lo cual hay que tener en cuenta antes de iniciar con ejercicios de rehabilitación.

• Todas las lesiones  requieren exploración neurovascular para descartar compromiso de estas estructuras, de haberlo indicaría la derivación urgente para reducción.

• La derivación a traumatología es preferente cuando se trate de atletas o trabajadores que requieran cargar peso sobre los hombros o amplitud de movimiento del mismo. De lo contrario, la derivación puede esperar y debe indicarse cuando el dolor persista después de las 12 sem o el dolor recidive cuando el paciente vuelva a sus actividades normales.

Referencias.

1. Scott M, Acromioclavicular joint injuries, disponible en: http://www.uptodate.com/contents/acromioclavicular-joint-injuries?source=search_result&search=luxacion+clavicular&selectedTitle=3~150#H1.

Manual de Vacunas Online - AEP

Comparto el link hacia el Manual de Vacunas en línea de la Asociación Española de Pediatría (AEP), lanzado de forma abierta este mismo mes, para su consulta desde Internet a través del portal de la AEP  con la última actualización a Mayo 2014.

Consulta el Manual de Vacunas online de la AEP

Dermatitis perianal Estreptocócica

La Dermatitis perianal estreptococica esta causada por el estreptococo Beta Hemolítico del grupo A.
Ocurre principalmente en niños desde los 6 meses hasta los 10 años de edad, aunque tambien puede verse raramente en adultos. Es más frecuente en niños varones.

Se ha reportado que esta entidad muchas veces es diagnosticada erróneamente por otros cuadros como dermatitis del pañal, infecciones micóticas...etc. Lo que traduce en tratamientos inadecuados, retraso del diagnóstico y evolución tórpida del cuadro. Por lo que es un diagnóstico diferencial importante en cualquier dermatitis de localización perianal, ya que el tratamiento adecuado brinda una sorprendente y rápida mejoría de la lesión y de los síntomas del niño.

Manifestaciones clínicas:

Extraido de: Peltola H. N Engl J Med 2000;342:1877-1877.

• Eritema perianal bien delimitado, habitualmente intenso aunque no necesariamente.
• Prurito Perianal.
• Dolor Rectal que aumenta con la defecación.
• Sangre en Heces, que puede llegar a ser alarmante muy alarmante para los padres.
• Característicamente, No hay afectación sistémica, ni síntomas generales.
• Puede acompañarse de otras infecciones estreptocócicas como impétigo o faringitis.
• Puede extenderse a la región genital ocasionando balanopostitis en los varones o vulvovaginitis en las niñas.

Diagnóstico: 

El diagnóstico es clínico.
Es una patología en la cual se sabe que el diagnóstico suele retrasarse debido a que es catalogada erróneamente por otras entidades más frecuentes, como: dermatitis del pañal, candidiasis, fisura anal, parasitismo intestinal e incluso abuso sexual. Por lo que el grado de sospecha es importantísimo a la hora de un diagnóstico temprano y correcto.

El Diagnóstico su puede confirmar con un cultivo de exudado perianal, o mediante un test rápido de estreptococo; sin embargo si utilizamos este último y su resultado es negativo, estaríamos obligados a realizar un cultivo, ya que puede ser un falso negativo o la infección estar causada por otro agente como el estafilococo aureus. Por lo tanto parece ser mas razonable obtener directamente el cultivo de la lesión, siempre que dispongamos del mismo.

Tratamiento.

El tratamiento se basa en el uso de antibióticos orales y tópicos, parece ser que su administración conjunta, reduciría la tasa de recidivas.(1)

Entre las opciones al ser el agente causal un estreptococo, tendremos:

Antibióticos Tópicos:

Referencias:

1. J. Martínez Blanco et al, dermatitis Perianal. Form Act Pediatr Aten Prim. 2011; 4(3):178-80.
2. J.M. García Puga1, A. García Marcos. Enfermedad perianal estreptocócica. An Esp Pediatr 1996;45:647-648.
3. P.J. Alcalá-Minagorre, et al. Dermatitis perianal estreptocócica. Acta Pediatr Esp. 2007; 65(3): 142-143.

e-Book: Manual del residente de Psiquiatría

Comparto el Manual del Residente en Psiquiatría.

Me parece un manual muy completo de fácil lectura, especialmente me parecen útiles los temas sobre Historia Clínica en Psiquiatría y Evaluación Psicopatológica Básica, que son temas que siempre cae bien repasar un poco y recordar conceptos básicos. Sin olvidar que la consulta por problemas de salud mental en atención primaria es lo suficientemente frecuente como para mantenernos preparados.

Disponible para su descarga desde la pagina de la Sociedad Española de Psiquiatría.(SEP)

 http://www.sepsiq.org/inicio

Descarga desde la página de la SEP

Abordaje de la Depresión en Atención Primaria

Definición.

 La depresión se refiere a una amplia gama de problemas de salud mental que se caracterizan por la ausencia de interés y placer en las cosas ordinarias y actividades diarias, bajo estado de ánimo y una gama de síntomas emocionales, cognitivos, físicos y de comportamiento asociados.

Es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, se sabe que un 10% de la población adulta sufrirá de un episodio depresivo importante durante algún momento de su vida. Es mas frecuente en mujeres.(1)

Factores de Riesgo

• Historia familiar de depresión
• Historia psiquiátrica incluyendo uso de drogas
• Enfermedad crónica
• Embarazo (especialmente el primero)
• Jubilación, Desempleo y Nivel socioeconómico bajo
• Pérdida de las funciones físicas
• Pérdida del ambiente familiar (por ejemplo, al ingresar en residencias de ancianos)
• Enfermedad o incapacidad en miembros próximos de la familia
• Sexo femenino
• Relación conyugal deficiente
• pacientes pluriconsultantes y/o hiperfrecuentadores.

Diagnóstico

Cribado: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg(2)
 Se trata de un instrumento útil por su brevedad, sencillez y aceptabilidad con los adecuados índices de validez; si el paciente contesta de forma afirmativa a tres o más respuestas proporciona una sensibilidad del 83,1%; especificidad del 81,8% y un valor predictivo positivo del 95,3%.
El Cuestionario de Goldberg tiene la finalidad de lograr una entrevista de corta duración para ser utilizada por médicos no psiquiatras como instrumento de cribaje. Consta de dos escalas independientes, una de ansiedad y otra de depresión.

La escala no nos proporciona un diagnóstico certero, solo nos indica la probabilidad de serlo; por lo que debe confirmarse siempre mediante la entrevista clínica.

Criterios diagnósticos generales de episodio depresivo según CIE-10.

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome somático:

• Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.
• Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.
• Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual.
• Empeoramiento matutino del humor depresivo.
• Presencia de enlentecimiento motor o agitación.
• Pérdida marcada del apetito.
• Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.
• Notable disminución del interés sexual.

Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10

A. Criterios generales para episodio depresivo

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:

1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4:

1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e  inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

D. Puede haber o no síndrome somático*

Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C, con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. 

Siempre se debe Valorar el RIESGO DE SUICIDIO

• La depresión es el trastorno psíquico con mayor riesgo de suicidio. El sentimiento de desesperanza es incluso más importante que la depresión en sí. Por ello siempre es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza.
• Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relación empática con el paciente.
• Si se sospecha potencial suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: ¿Cree usted que vale la pena vivir? ¿Desea estar muerto? ¿Ha pensado en acabar con su vida? ¿Si es así, ha ido tan lejos como para pensar en como lo haría? ¿qué método usaría? ¿Tiene acceso a llevar a cabo su plan? ¿Qué le impide hacerse daño?
• No se deben despreciar ni banalizar las amenazas suicidas. Tampoco hay que confiarse en las súbitas e inesperadas mejorías. Una mejoría inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente al haber determinado la realización suicida.
• Interrogar al paciente que admite ideación suicida sobre la intención y planificación (modo, medios). En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debería derivarse el paciente a los servicios de SM para su tratamiento y eventual hospitalización.
• Se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situación, así como de la necesidad de vigilancia.
• Antecedentes familiares de suicidio
• Alcoholismo o drogodependencia
• Síntomas psicóticos, alucinaciones o ansiedad grave.

Recomendaciones del Tratamiento Farmacológico.(1)

• Los ADT son tan eficaces como los ISRS Sin embargo, se recomienda la utilización de los ISRS como primera opción en función de su eficacia, fácil dosificación y menor frecuencia de efectos secundarios.

• Escitalopram y sertralina, ambos ISRS, pueden ser la mejor opción terapéutica para el tratamiento inicial de la depresión basado en la eficacia y tolerabilidad. 

• Siempre que sea posible debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores en el paciente o en familiares de primer grado.

• Se recomienda estar familiarizado con pocos AD de diferente perfil. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso. 

• Se debe vigilar y fomentar la adherencia al tratamiento ya que aumenta la efectividad de cualquier fármaco. El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo. 

• Se aconseja evitar el consumo de tabaco y alcohol. 

• Un tratamiento antidepresivo óptimo implica usar dosis eficaces de AD y durante un tiempo adecuado. No se deberían administrar dosis subterapéuticas ya que es uno de los principales motivos de fracaso.

• En depresión leve se debe ofrecer tratamiento farmacológico si el paciente lo prefiere. 

• Los ISRS se toleran mejor que los ADT y ya desde el inicio se puede comenzar con dosis terapéuticas, salvo en ancianos, donde se recomienda iniciar el tratamiento a mitad de dosis. Existen también menor número de abandonos del tratamiento en ensayos clínicos.

• En caso de ansiedad o insomnio importantes, se aconseja asociar benzodiazepinas o hipnóticos las primeras semanas de tratamiento.

• Tras un primer episodio depresivo, con una remisión sintomática completa, se recomienda mantener el antidepresivo durante un periodo de 6/12 meses para reducir el riesgo de recaída.

Referencias.

1. PCAI - Depresión, Actualización 2013
2. Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. BMJ. 1988 Oct 8;297(6653):897–9. 

GPC - Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria

Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes

 con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria

"Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria, existiendo además cierta variabilidad en su manejo. La falta de una pauta común de presentación, la somatización y asociación con enfermedades crónicas, así como la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada en el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte complejo."

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10.