Abordaje del Paciente con Prostatismo

Que es el prostatismo?

Utilizamos este término para referirnos al conjunto de síntomas del tracto urinario inferior que pueden asociarse a un aumento del tamaño de la glándula prostática, estos síntomas varían mucho de un paciente a otro tanto en presentación como en intensidad; así mismo pueden aparecer también en pacientes con una glándula de tamaño normal y en mujeres, por lo que actualmente se prefiere el uso del término: síntomas de tracto urinario inferior o "LUTS" acrónimo del ingles Lower Urinary Tract Symptoms.

Los síntomas de tracto urinario inferior o LUTS que podemos encontrar en los pacientes con patología prostática pueden diferenciarse en síntomas obstructivos e irritativos (tabla1)

Tabla 1. Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)

Abordaje inicial.

1. Anamnesis: 

Cuando un paciente nos consulta por síntomas prostáticos, nos interesa realizar una anamnesis que permita valorar los síntomas que presenta el paciente así como la repercusión que estos causas sobre su calidad de vida, para esto, se ha diseñado la escala internacional de síntomas prostáticos o IPSS (International Prostate Syntom Score).

La Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) Es un cuestionario diseñado para valorar la intensidad de los síntomas del paciente y agrega un punto importante que es la repercusión de estos síntomas en la calidad de vida del paciente; además es útil en la valoración de la efectividad del tratamiento.(1)

Escala internacional de síntomas Prostáticos (IPSS)

2. Exploración Física:
Nos interesará una evaluación general, neurológica, abdominal y quizá la más importante el Tacto Rectal.
Tacto Rectal (TR):
Para ello podemos colocar al paciente en decúbito lateral IZQ con las rodillas flexionas. Personalmente a la hora de evaluar la próstata, prefiero colocar al paciente en decúbito supino con las rodillas flexionas, esto permite palpar la próstata más fácilmente.
La sensibilidad del TR es del 70 al 80% y la especificidad del 90%, por lo que un TR sospechoso es siempre indicación de Biopsia, aunque el PSA sea normal.(1).
durante el TR se evalúa la próstata en:  Consistencia, Superficie, Tamaño, Límites y Movilidad.

3. Analítica.

• Bioquímica: Cr, Urea y FG: permite evaluar la función renal, en caso de sospecha de obstrucción.
• Sistemático y sedimento urinario (SyS)
• Antígeno Prostático Específico (PSA)
• Citología Urinaria: Útil en pacientes fumadores con LUTS, permitirá descartar un Ca de Vejiga.

4.Ecografía.
La petición de ecografía en la primera visita en Atención primaria, no es obligatoria. Puede ser útil, si quieren descartarse otros procesos, se sospecha patología obstructiva o cálculos renales.
La ecografía vesico-prostática deberá pedirse siempre que se derive al paciente a Urología. Puesto que se ahorrará tiempo en el diagnóstico y evaluación definitiva de la glándula, para el urólogo será de gran utilidad si el paciente requiere de intervención quirúrgica.

5.Tratamiento.
Las opciones de tratamiento son médicas y quirúrgicas.
Los pacientes con síntomas leves, generalmente no requieren tratamiento, los síntomas pueden mejorar con el tiempo; los pacientes con síntomas moderados o severos si se beneficiarán del tratamiento.

Medicamentos:
Existen dos tipos de medicamentos para tratar los síntomas de la HBP: alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5alfa-reductasa.
La mayoría de pacientes con HBP que inicien tratamiento con estos medicamentos tendrán que mantenerlo de por vida, a menos que se sometan a cirugía.(3).

Cuando Derivar a Urología?.

• Tacto Rectal Patológico.
• PSA >10ng/ml
• PSA >4ng/ml y PSA libre <20%
• IPSS >20
• Litiasis Vesical
• Uropatía obstructiva
• Residuo Miccional >150ml
• RAO
• Cr >1.5ng/ml

Información para el Paciente:
Siéntete libre de descargar la hoja de información para pacientes con recomendaciones y consejos para los problemas de la Hiperplasia Prostática Benigna.(3,4)

Referencias:

1. Proceso de actuación ante la HBP. [Internet]. [citado 26 de septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/218028-Libro1_STUI-HBP.pdf
2. Broceta E, A. Budía, JP. Burgués. UROLOGIA PRACTICA 2011. ENE EDICIONES.
3. Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia [Internet]. [citado 8 de julio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation-of-benign-prostatic-hyperplasia?source=search_result&search=prostata&selectedTitle=6%7E150#H1
4. Patient information: Benign prostatic hyperplasia (enlarged prostate) (The Basics) [Internet]. [citado 8 de julio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uptodate.com/contents/benign-prostatic-hyperplasia-enlarged-prostate-the-basics?source=see_link

Queratosis Actínica

Queratosis Actínica: 

La queratosis Actínica ó queratosis solar es una lesión dermatológica constituida por máculas, pápulas o placas queratósicas, resultado de la hiperproliferación de queratinocitos atípicos en respuesta a la exposición prolongada a la radiación ultravioleta.
La queratosis actínica ocasionalmente progresa hacia carcinoma escamocelular. Razón por la cual se prefiere tratar siempre estas lesiones.(1).
El principal factor de riesgo para desarrollar estas lesiones es la exposición crónica a la luz del sol, así mismo un importante factor de protección es el uso de bloqueador solar.

Manifestaciones clínicas:

La Queratosis Actínica puede manifestarse como una lesión única o múltiple en zonas de la piel expuestas al sol, frecuentemente en la cabeza calva, dorso de manos y antebrazos, cuello, cara. Consistentes en placas hiperqueratósicas, ásperas al tacto. Usualmente asintomática.

Queilitis actínica es una lesión análoga de la queratosis actínica que aparece en los labios, característicamente en el labio inferior, como una lesión queratósica, rugosa o escamosa.

Opciones de Tratamiento.

Las opciones de tratamiento incluyen terapias destructivas de la lesión (Crioterapia, cirugía, dermoabrasión), Terapias con medicamentos tópicos, peelings químicos y terapia fotodinámica.

En atención primaria hacemos uso primordialmente de la terapia con medicamentos tópicos y/o Crioterapia dependiendo de su disponibilidad y experiencia. Siempre tener presente la derivación oportuna al dermatólogo en lesiones sospechosas ya que como hemos mencionado una queratosis actínica puede progresar a un Carcinoma espinocelular.

• Crioterapia.

Es el tratamiento de elección en lesiones únicas o poco numerosas, puede ser aplicado en la consulta y es bien tolerado por el paciente.
La eficacia del tratamiento puede alcanzar el 99% para lesiones poco profundas. La eficacia de este tratamiento depende en gran medida del tiempo de enfriamiento utilizado, las lesiones con mayor componente queratósico serán mas resistentes al tratamiento.

• Tratamientos Tópicos.

5-Fluoracilo tópico (5-FU):
Tratamiento de elección en lesiones múltiples. Causa inflamación y destrucción de las lesiones. La efectividad del tratamiento puede alcanzar el 90% de las lesiones con la gran ventaja que actuar también sobre lesiones tempranas no reconocibles clínicamente.
Se utiliza en fórmula magistral 5-FU al 5% en crema para su aplicación diaria, el tratamiento puede variar desde 1 a 4 semanas dependiendo de las características de las lesiones.

Imiquimod 5% crema:
El Imiquimod aplicado 2 a 3 veces por semana por 12 semanas ha demostrado efectividad para el tratamiento de estas lesiones, sin embargo, hay que tener en cuenta que también se han registrado mayores efectos adversos principalmente de tipo inflamación local, que puede llevar a abandono de tratamiento por el paciente, también es un tratamiento costoso.

Ingenol mebutato:

Es un nuevo tratamiento tópico para la queratosis actínica, su gran ventaja radica en un tratamiento corto consistente en la aplicación del medicamento diariamente por tres días. Pueden observarse algún efecto adverso local, como eritema o inflamación usualmente pasajeros. Es un medicamento costoso.

Diclofenaco tópico:

Se ha demostrado efectividad de la aplicación tópica de diclofenaco al 3% para el tratamiento de la queratosis actínica, especialmente en lesiones faciales de poco espesor.

El diclofenaco 3% se aplica dos veces al dia por un periodo de 60 a 90 días, con una efectividad un poco menor que el 5-FU aunque con mejor tolerabilidad por el paciente.

  Referencias: 

1. Epidemiology, natural history, and diagnosis of actinic keratosis. (n.d.). Retrieved October 19, 2014, from http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-natural-history-and-diagnosis-of-actinic-keratosis?source=search_result&search=queratosis+act%C3%ADnica&selectedTitle=2%7E66. 
2. Treatment of actinic keratosis. (n.d.). Retrieved October 19, 2014, from http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-actinic-keratosis?topicKey=DERM%2F5336&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=queratosis+act%C3%ADnica&selectedTitle=1%7E66&view=print&displayedView=ful