EPOC agudizado. Que hacer??

Qué es una Agudización o exacerbación??

Es un episodio agudo de empeoramiento de los síntomas respiratorios que va mas allá de las variaciones clínicas diarias del enfermo.

Cuál es la importancia de las agudizaciones de la EPOC?(1)

• Las exacerbaciones producen deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud.
• Afectan a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte, especialmente con las hospitalizaciones, independientemente de la gravedad basal de la enfermedad.
• Las agudizaciones graves se asocian a un pico de mortalidad durante los primeros 3 meses tras el episodio.
• Es por esto, que el principal objetivo es prevenir el ingreso hospitalario mediante el diagnóstico y la instauración precoz del tratamiento(2)

 Cómo se Trata una Exacerbación de la EPOC?

Broncodilatadores.

La broncodilatación es la principal intervención en estos casos. Siendo los Broncodilatadores de acción corta los de elección (salbutamol ó terbutalina) pudiendo agregar anticolinérgicos de acción corta (ipatrópio).
en cuanto a los dispositivos se prefiere el uso de cámaras espaciadoras para el tratamiento ambulatorio.
Si el paciente ya utilizaba broncodilatadores de larga acción, estos no deben suspenderse durante la agudización, manteniéndose en mente la optimización de la broncodilatación.

Antibióticos.

La gran pregunta....Cuando prescribir antibióticos?
En general se considera que el mejor indicador clínico para la prescripción de Antibióticoterápia, es el cambio de coloración del esputo (purulencia), como expresión indirecta de posible infección bacteriana.
También se recomienda la prescripción de ATB en ausencia de purulencia, si se trata de una agudización moderada o grave, aumento de la disnea habitual o aumento del volumen del esputo(1).

Qué antibiótico?.
La elección del tratamiento antibiótico óptimo depende de una serie de factores que varían de un individuo a otro. (conocimiento de especie bacteriana involucrada, resistencias antibióticas locales, gravedad de la agudización, riesgo de infección por Pseudomonas, etc).

Según GesEPOC
Para agudizaciones Leves el tratamiento ambulatorio recomendado:

• Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg cada 8 horas por 7 días.
• Levofloxacino 500mg cada 24 horas por 7 días (alternativa).
• moxifloxacino 400mg cada 24 horas por 5 días  (alternativa).

Para agudizaciones Moderadas:

• Levofloxacino 500mg cada 24 horas por 7 días.
• Moxifloxacino 400mg cada 24 horas por 5 días . 

Corticoides...

Los pacientes con agudizaciones moderadas o graves deberán recibir ciclo corto de corticoides orales/IV por 7 a 14 días, un empleo más prolongado no ha demostrado beneficios.
La dosis recomendada es de 25 - 50mg/día VO.
Los corticoides inhalados no deben suspenderse si el paciente ya los utilizaba previamente.(2)

Mucolíticos...

El uso de mucolíticos en la exacerbación aguda de EPOC no ha demostrado beneficio alguno.

 

Cuando Derivar a Urgencias?

• Buscar signos de gravedad....
• Taquipnea > 25resp/min, Disnea en reposo, tirajes.
• Hipotensión.
• SatO2 <90%
• Fiebre > 38.5ºC
• Cianosis
• Confusión y/o letargia.
• Factores sociosanitarios: Falta de apoyo familiar, encamamiento, riesgo social.

Referencias.

1. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)-Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Archivos de Bronconeumología, 48, 2–58.
2. Guía clínica de Exacerbaciones agudas de la EPOC. Retrieved February 28, 2015, from http://www.fisterra.com/guias-clinicas/exacerbaciones-agudas-epoc/

Fractura de Escafoides

Fractura de Escafoides

El hueso escafoides el el hueso mas grande del carpo proximal, es una lesión relativamente común, y debemos tener en cuenta que en una radiografía realizada justo despues de la lesión puede pasar desapercibida, por lo que el médico debe sospecharla por los hallazgos clínicos, auqnue la radiografía sea normal.

Las fracturas de escafoide ocurren generalmente por mecanismo de caida sobre la mano extendida con hiperextensión de la muñeca.

Manifestaciones Clínicas

La clínica tipicamente incluye: dolor en cara radial de la muñeca, disminución de la fuerza prensil de la mano, tumefacción local, los movimientos de la muñeca suelen estar conservados; además, es típico el dolor provocado a la palpación sobre la tabaquera anatómica. Es importante recalcar que las fracturas de escafoides pueden pasar desapercibidas, no evidenciandoce en estudios radiológicos por lo que se recomienda un alto indice de sospecha. ante un traumatismo en la muñeca con mecanismo de lesión compatible y dolor en la tabaquera anatómica, lo recomendabel es tratarlo como una fractura de escafoides aun con radiografias normales.



 


El problema de esta fractura es la irrigación escasa o tenue del escafoides que al romperse puede provocar complicaciones como la No-unión de la fractura y la necrosis avascular del hueso.





 

Inmovilización:

Para la inmovilización de la fractura del escafoides debemos inmovilizar el pulgar, pudiendo utilizar férula posterior y/o yeso cerrado.
El control radiológico se recomienda cada 2 semanas y la duración del tiempo de inmovilización puede variar según el tipo de fractura en términos generales, las franturas del tercio medio, que son las frecuentes, se recomienda inmovilización por 12 semanas, las de tercio distal 6semanas y las de tercio proximal hasta 20semanas.


 
Técnica de inmovilización con férula para fractura de escafoides




Técnica de inmovilización con yeso cerrado para fractura de escafoides

Referencias:

Weber, K. (n.d.). Scaphoid fractures. In UpToDate (Basow, DS). UpToDate in Waltham, MA. Retrieved from http://www.uptodate.com/contents/scaphoid-fractures

 

Aplicando la Guía española de la EPOC - GesEPOC

La publicación de la Guía Española de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) - GesEPOC, ha supuesto un cambio en el enfoque de tratamiento de esta enfermedad permitiendo una mayor personalización del tratamiento de cada paciente al incluirlo en una cateregoria o fenotipo clínico junto con una valoración de la gravedad de la enfermedad basado en un enfoque multivariable utilizando las escalas BODE/BODEx.

En este Post ofrezco un resumen de los aspectos prácticos al utilizar dicha guía, sin pretender menospreciar otros aspectos interesantes que se mencionan en la misma.

Si quieres descargar los artículos originales de la GesEPOC su primera publicación en 2012 y su última actualización 2014 puedes hacerlo a partir de su pagina web: www.gesepoc.com

Como aplicamos la Guía GesEPOC??

 El primer paso es clasificar a nuestro paciente en uno de los 4 fenotípos clínicos:

1. No agudizador.
2. Agudizador - Enfisema
3. Agudizador - Broqnuitis Crónica.
4. Mixto EPOC - ASMA.

Para ello nos será muy útil saber el historial de agudizaciones del paciente y definirle en primer lugar como agudizador o no agudizador.


Definición de Fenotipo agudizador: Según la GesEPOC, definiremos como agudizador a todo paciente EPOC que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves, definidas como aquellas que precisen tratamiento con corticoides sistémicos y/o antibióticos, estas agudizaciones deben estar separadas entre si por 4 semanas de resolución; y por 6 semanas en el caso de no recibir tratamiento.

Si nuestro paciente cumple la definición de agudizador nos interesará clasificarle como tipo enfisema o tipo bronquitis crónica siguiendo los criterios clínicos/radiológicos clásicos.

Por último tenemos el Fenotipo Mixto EPOC - ASMA. La GesEPOC, nos indica unos criterios para su diagnóstico, debiendo cumplirse 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores para su diagnóstico.

Criterios Mayores:

• Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV1 >15% y >400ml)
• Eosinofilia en Esputo
• Antecedentes personales de ASMA.

Criterios Menores:

• Cifras altas de IgE total.
• Antecedentes personales de Atopia.
• Prueba broncodilatadora positiva ( Incremento del FEV1 >12% y>200ml) 

  
Una vez que hemos clasificado a nuestro paciente en uno de los 4 fenotipos, el segundo paso es valorar la gravedad de la enfermedad, para esto la GesEPOc recomienda el uso de las escalas BODE/BODEx, asi como una escala alternativa.

En atención primaria la escala más práctica a utilizar quizás sea el indice BODEx:

 

 Descargar indice BODEx

Elección del tratamiento de base, según el fenotipo clínico del paciente y el estadio de gravedad, para lo cual, la GesEPOC nos ofrece diferentes recomendaciones, que resumo en la siguiente tabla:

Descargar Resumen Tratamiento de EPOC estable

Descargar Resumen Medicación Inhalada

Referencias.

Guía Española de la EPOC. GesEPOC, http://www.gesepoc.com/gesepoc.php.

Abordaje del Paciente con Prostatismo

Que es el prostatismo?

Utilizamos este término para referirnos al conjunto de síntomas del tracto urinario inferior que pueden asociarse a un aumento del tamaño de la glándula prostática, estos síntomas varían mucho de un paciente a otro tanto en presentación como en intensidad; así mismo pueden aparecer también en pacientes con una glándula de tamaño normal y en mujeres, por lo que actualmente se prefiere el uso del término: síntomas de tracto urinario inferior o "LUTS" acrónimo del ingles Lower Urinary Tract Symptoms.

Los síntomas de tracto urinario inferior o LUTS que podemos encontrar en los pacientes con patología prostática pueden diferenciarse en síntomas obstructivos e irritativos (tabla1)

Tabla 1. Síntomas del tracto urinario inferior (LUTS)

Abordaje inicial.

1. Anamnesis: 

Cuando un paciente nos consulta por síntomas prostáticos, nos interesa realizar una anamnesis que permita valorar los síntomas que presenta el paciente así como la repercusión que estos causas sobre su calidad de vida, para esto, se ha diseñado la escala internacional de síntomas prostáticos o IPSS (International Prostate Syntom Score).

La Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) Es un cuestionario diseñado para valorar la intensidad de los síntomas del paciente y agrega un punto importante que es la repercusión de estos síntomas en la calidad de vida del paciente; además es útil en la valoración de la efectividad del tratamiento.(1)

Escala internacional de síntomas Prostáticos (IPSS)

2. Exploración Física:
Nos interesará una evaluación general, neurológica, abdominal y quizá la más importante el Tacto Rectal.
Tacto Rectal (TR):
Para ello podemos colocar al paciente en decúbito lateral IZQ con las rodillas flexionas. Personalmente a la hora de evaluar la próstata, prefiero colocar al paciente en decúbito supino con las rodillas flexionas, esto permite palpar la próstata más fácilmente.
La sensibilidad del TR es del 70 al 80% y la especificidad del 90%, por lo que un TR sospechoso es siempre indicación de Biopsia, aunque el PSA sea normal.(1).
durante el TR se evalúa la próstata en:  Consistencia, Superficie, Tamaño, Límites y Movilidad.

3. Analítica.

• Bioquímica: Cr, Urea y FG: permite evaluar la función renal, en caso de sospecha de obstrucción.
• Sistemático y sedimento urinario (SyS)
• Antígeno Prostático Específico (PSA)
• Citología Urinaria: Útil en pacientes fumadores con LUTS, permitirá descartar un Ca de Vejiga.

4.Ecografía.
La petición de ecografía en la primera visita en Atención primaria, no es obligatoria. Puede ser útil, si quieren descartarse otros procesos, se sospecha patología obstructiva o cálculos renales.
La ecografía vesico-prostática deberá pedirse siempre que se derive al paciente a Urología. Puesto que se ahorrará tiempo en el diagnóstico y evaluación definitiva de la glándula, para el urólogo será de gran utilidad si el paciente requiere de intervención quirúrgica.

5.Tratamiento.
Las opciones de tratamiento son médicas y quirúrgicas.
Los pacientes con síntomas leves, generalmente no requieren tratamiento, los síntomas pueden mejorar con el tiempo; los pacientes con síntomas moderados o severos si se beneficiarán del tratamiento.

Medicamentos:
Existen dos tipos de medicamentos para tratar los síntomas de la HBP: alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5alfa-reductasa.
La mayoría de pacientes con HBP que inicien tratamiento con estos medicamentos tendrán que mantenerlo de por vida, a menos que se sometan a cirugía.(3).

Cuando Derivar a Urología?.

• Tacto Rectal Patológico.
• PSA >10ng/ml
• PSA >4ng/ml y PSA libre <20%
• IPSS >20
• Litiasis Vesical
• Uropatía obstructiva
• Residuo Miccional >150ml
• RAO
• Cr >1.5ng/ml

Información para el Paciente:
Siéntete libre de descargar la hoja de información para pacientes con recomendaciones y consejos para los problemas de la Hiperplasia Prostática Benigna.(3,4)

Referencias:

1. Proceso de actuación ante la HBP. [Internet]. [citado 26 de septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/218028-Libro1_STUI-HBP.pdf
2. Broceta E, A. Budía, JP. Burgués. UROLOGIA PRACTICA 2011. ENE EDICIONES.
3. Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia [Internet]. [citado 8 de julio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation-of-benign-prostatic-hyperplasia?source=search_result&search=prostata&selectedTitle=6%7E150#H1
4. Patient information: Benign prostatic hyperplasia (enlarged prostate) (The Basics) [Internet]. [citado 8 de julio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uptodate.com/contents/benign-prostatic-hyperplasia-enlarged-prostate-the-basics?source=see_link