Definición.
Es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, se sabe que un 10% de la población adulta sufrirá de un episodio depresivo importante durante algún momento de su vida. Es mas frecuente en mujeres.(1)
Factores de Riesgo
• Historia familiar de depresión
• Historia psiquiátrica incluyendo uso de drogas
• Enfermedad crónica
• Embarazo (especialmente el primero)
• Jubilación, Desempleo y Nivel socioeconómico bajo
• Pérdida de las funciones físicas
• Pérdida del ambiente familiar (por ejemplo, al ingresar en residencias de ancianos)
• Enfermedad o incapacidad en miembros próximos de la familia
• Sexo femenino
• Relación conyugal deficiente
• pacientes pluriconsultantes y/o hiperfrecuentadores.
Diagnóstico
Cribado: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg(2)Se trata de un instrumento útil por su brevedad, sencillez y aceptabilidad con los adecuados índices de validez; si el paciente contesta de forma afirmativa a tres o más respuestas proporciona una sensibilidad del 83,1%; especificidad del 81,8% y un valor predictivo positivo del 95,3%.
El Cuestionario de Goldberg tiene la finalidad de lograr una entrevista de corta duración para ser utilizada por médicos no psiquiatras como instrumento de cribaje. Consta de dos escalas independientes, una de ansiedad y otra de depresión.
La escala no nos proporciona un diagnóstico certero, solo nos indica la probabilidad de serlo; por lo que debe confirmarse siempre mediante la entrevista clínica.
Criterios diagnósticos generales de episodio depresivo según CIE-10.
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome somático:
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome somático:
- Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.
- Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.
- Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual.
- Empeoramiento matutino del humor depresivo.
- Presencia de enlentecimiento motor o agitación.
- Pérdida marcada del apetito.
- Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes.
- Notable disminución del interés sexual.
Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10
A. Criterios generales para episodio depresivo- El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
- El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
- Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
- Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.
- Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
- Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.
- Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
- Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.
- Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.
- Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
- Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.
Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C, con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
Siempre se debe Valorar el RIESGO DE SUICIDIO
- La depresión es el trastorno psíquico con mayor riesgo de suicidio. El sentimiento de desesperanza es incluso más importante que la depresión en sí. Por ello siempre es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza.
- Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relación empática con el paciente.
- Si se sospecha potencial suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: ¿Cree usted que vale la pena vivir? ¿Desea estar muerto? ¿Ha pensado en acabar con su vida? ¿Si es así, ha ido tan lejos como para pensar en como lo haría? ¿qué método usaría? ¿Tiene acceso a llevar a cabo su plan? ¿Qué le impide hacerse daño?
- No se deben despreciar ni banalizar las amenazas suicidas. Tampoco hay que confiarse en las súbitas e inesperadas mejorías. Una mejoría inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente al haber determinado la realización suicida.
- Interrogar al paciente que admite ideación suicida sobre la intención y planificación (modo, medios). En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debería derivarse el paciente a los servicios de SM para su tratamiento y eventual hospitalización.
- Se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situación, así como de la necesidad de vigilancia.
- Antecedentes familiares de suicidio
- Alcoholismo o drogodependencia
- Síntomas psicóticos, alucinaciones o ansiedad grave.
Recomendaciones del Tratamiento Farmacológico.(1)
- Los ADT son tan eficaces como los ISRS Sin embargo, se recomienda la utilización de los ISRS como primera opción en función de su eficacia, fácil dosificación y menor frecuencia de efectos secundarios.
- Escitalopram y sertralina, ambos ISRS, pueden ser la mejor opción terapéutica para el tratamiento inicial de la depresión basado en la eficacia y tolerabilidad.
- Siempre que sea posible debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores en el paciente o en familiares de primer grado.
- Se recomienda estar familiarizado con pocos AD de diferente perfil. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
- Se debe vigilar y fomentar la adherencia al tratamiento ya que aumenta la efectividad de cualquier fármaco. El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.
- Se aconseja evitar el consumo de tabaco y alcohol.
- Un tratamiento antidepresivo óptimo implica usar dosis eficaces de AD y durante un tiempo adecuado. No se deberían administrar dosis subterapéuticas ya que es uno de los principales motivos de fracaso.
- En depresión leve se debe ofrecer tratamiento farmacológico si el paciente lo prefiere.
- Los ISRS se toleran mejor que los ADT y ya desde el inicio se puede comenzar con dosis terapéuticas, salvo en ancianos, donde se recomienda iniciar el tratamiento a mitad de dosis. Existen también menor número de abandonos del tratamiento en ensayos clínicos.
- En caso de ansiedad o insomnio importantes, se aconseja asociar benzodiazepinas o hipnóticos las primeras semanas de tratamiento.
- Tras un primer episodio depresivo, con una remisión sintomática completa, se recomienda mantener el antidepresivo durante un periodo de 6/12 meses para reducir el riesgo de recaída.
Referencias.
- PCAI - Depresión, Actualización 2013
- Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. BMJ. 1988 Oct 8;297(6653):897–9.
